李远芳

四川省彭山县人民医院 620860

经外周置入中心静脉导管(PICC)其操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、并发症较少、具有减轻患者痛苦、提高患者生活质量等优势广泛应用于中长期需要输液［1］、静脉化疗、胃肠外营养、缺乏外周静脉通路的病人，它为患者提供了一条无痛、安全的输液通道。现就我科自2011年开展PICC置管技术以来50例置管及其护理总结如下。

资料与方法

一般资料:50例患者中男30例，女20例，年龄最大81岁，最小20岁。留置时间5－152天，其中乳腺癌3例，肺癌23例，胃癌5例，食管癌12例，白血病2例，直肠癌3例，淋巴溜2例。50例PICC导管均采用美国BD公司生产的一次性单腔中心静脉导管，型号5Fr，长度65cm。

置管操作:操作前:⑴评估:凡输液时间大于1周或进行静脉化疗、胃肠外营养(TPN)或缺乏静脉通路的患者均可置入PICC导管。⑵充分评估病人的情况:①全身情况:病史、病程、病情、心功能、凝血机制、个人卫生习惯等。②局部情况:血管的弹性及显露程度、静脉瓣、穿刺局部有无放疗史、外伤史、手术史以及局部有无瘢痕、感染等。③社会心理状况:患者对PICC置管的接受程度、顺应性、心理状态、经济能力等。⑶宣教指导:向病人和家属讲明PICC置管的优缺点、导管的品种及价格、操作程序和方法、穿刺中及置管后的并发症，说明并示范操作过程中的配合方法，以减轻其心理压力，最好选择与带管病人进行交流。⑷医生开医嘱并签署PICC置管操作知情同意书。⑸病房空气消毒30分钟。

置管操作:备齐用物，测量置管长度，臂围，病人取平卧位，手臂外展与躯干成90°，用尺子测量插管长度(穿刺点－腋下－右胸锁关节－垂直向下至第三肋间)，并作好记录。穿刺局部用安尔碘和碘伏分别按顺时针－逆时针－顺时针顺序消毒皮肤上下20cm 3遍，自然风干，铺巾，肝素盐水预冲导管，穿刺，见回血后送针套，左手食指按于针套上方，拇指固定针套退出针芯，右手将导管沿穿刺鞘向前推进，到达肩部时嘱病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩，以免导管进入颈内静脉，送管至预定长度后，将导丝抽出。送管不能过快，动作要轻柔，遇有阻力时不可强行送管，可稍退管后边推盐水边送管，嘱病人放松。置管成功推注0.9%NS脉冲式冲管，再用肝素盐水正压封管，以小块无菌纱布压于针眼上方，用10×10BD透明敷贴S形固定，行X线透视或摄片，以确定导管尖端的位置。

置管后护理:①记录:记录置管的日期、时间、导管的名称、批号、型号、长度、所穿刺的静脉、穿刺过程、抽回血情况、穿刺上臂的臂围以及穿刺者姓名、PICC置管X线透视或摄片结果。②24h内注意观察局部有无出血，置管手臂有无红肿热痛，局部有出血时及时更换敷贴，置管24h后更换透明贴。③健康教育:告知病人穿刺侧手臂24h内减少活动，避免提重、举高，手臂可自然打弯，日常生活不受影响，可以适当做松握拳活动。避免剧烈咳嗽、憋气和用力排便。如出现伤口、手臂红肿热痛、活动障碍、敷料污染、潮湿、卷边、脱落或导管漏水、脱出、折断等情况应立即通知医护人员及时处理。

结 果

置管成功率:50例患者1次置管成功率42例，占84%;2次置管后成功49例，占98%;2例因穿刺进针后送管困难，置管未成功，最后行颈外静脉置管术1例，放弃1例。

带管时间:49例患者中，带管最长152天，最短为3天，平均留置时间为78天。其中2例置管患者3天后沿穿刺静脉出现红、肿、热、痛等静脉炎症状，经50%Mgso4湿热敷及抗炎处理1例症状消失，1例无好转于9天后拔管;1例左右臂双侧置管于5天后均出现红肿、皮疹、发痒等过敏症状，经抗过敏处理后症状加重于8天后拔管;1例因脱衣不慎导致导管脱出予以拔管;2例不同程度出现堵管，经抽吸负压处理后再通;1例于第10天形成血栓，予以尿激酶溶栓后再通。余42例完成治疗周期后拔管。

并发症:发生静脉炎2例，占4%;过敏反应1例，占2%;导管堵塞2例，占4%;导管脱出1例，占2%;静脉血栓1例，占2%。

并发症分析及护理对策:⑴静脉炎是PICC置管后最常见的并发症，分为机械性静脉炎和血栓性静脉炎，早期以机械性静脉炎为主。原因分析:本组2例静脉炎发生于PICC置管工作开展初期，因操作程序不熟练;置管过程中或置管后导管在血管中反复移动损伤血管内膜引起，穿刺时送管过快损伤了静脉瓣;置管侧肢体初期活动过频，导致肌肉挤压血管;导管末端未达深静脉所致的药物化学刺激［2］;导管型号和血管的大小不适宜，不规范的封管技术。护理对策:①要严格遵守无菌操作原则;②置管前正确评估血管，首选主要静脉管;③熟练掌握PICC置管的操作方法和程序，送管不能过快，动作宜轻柔，遇有阻力时不能强行送管，可稍退管边推盐水边送推嘱病人放松;④置管侧肢体3天内避免过度活动。有资料显示，PICC置管后常规用理疗垫热敷上臂，2次/日，20－30分钟/次，同时嘱病人抬高置管肢体，可减少肢体肿胀、疼痛、静脉炎的发生。⑵导管堵塞:原因分析:导管堵塞主要是冲管，封管方法不正确，未定期冲管造成导管扭曲，打折，或药物沉淀。护理对策:输液后及时进行封管，用＞10mlNS脉冲式正压封管，患者治疗间歇期未输液时至少每周冲管及正压封管1次。为避免导管损坏不可用暴力冲管，另外也可以用堵管溶栓的办法通畅［3］。⑶过敏反应:过敏反应系病人体质差异对PICC材质过敏所致。PICC多为硅胶材质，组织相容性较好，一般不易发生过敏，类似报道也较少，本组病例2天后出现上臂肿胀，沿血管发红，皮肤出现片状风团，发痒，经抗过敏处理后症状不能缓解且有加重之势，8天后予以拔管。⑷导管脱出:原因分析:置管病人都有一定程度的焦虑，固定不牢，肢体活动过度，外力牵拉或体位改变因素导致导管的滑脱［4］。护理对策:①S形妥善固定导管，透明贴不能太小。②要由专业人员进行导管维护，透明贴要自下而上撕揭，并固定好导管防止拔出。③患者出院前要做好充分的宣教，发放PICC导管日常维护手册，并给病人示范活动幅度、穿脱衣的程序等。⑸血栓形成:原因分析:血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素［5］，肿瘤患者的血液黏稠度比正常人高，血管壁受损，部分患者进食与饮水受限，血液浓缩易致血栓。护理对策:操作前正确评估形成患者血栓的高危因素，正确掌握冲管，封管技术，指导患者抬高置管侧肢体，多进行握拳动作，对已形成血栓者尽早行尿激酶溶栓治疗。

讨 论

PICC置管适用范围广，对长期输液及肿瘤患者带来福音，适用于需要高营养、化疗、高渗液输入、外周静脉穿刺难的病人，并认为PICC在治疗中不应作为最后采取的方法，而应作为首选方法来建立静脉通道。但PICC并发症很多，可能与护理人员无菌观念，工作责任心，及平时静脉穿刺成功率以及对技术操作的悟性等有关［6］。因此加强术前评估、穿刺技术，术后健康教育及护理至关重要，对出现的并发症及时分析处理并采取相应护理措施，可以有效延长导管的使用寿命，达到减轻患者痛苦，减少经济浪费和保护外周血管的目的。

1 孟春英.外周中心静脉置管的护理25例［J］.实用护理杂志，2003，19

(2):46－47.

2 赵树娟，覃惠英，郑晶.广东省三级医院PICC置管护士相关知识认知及影响因素分析［J］.护理学报，2011(23):12－16.

3 吴冬冰，张丙忠，陈岱佳，等.中国现代药物应用、PICC带管出院并发症原因分析及护理对策［J］.中国现代药物应用，2008(22):97－98.

4 陈林敏，李秋梅，范育英，等.护理学报、742例左右上肢静脉入路PICC患者置管并发症对比分析［J］.护理学报，2012，19(7):66－67.

5 Xiang DZ，Verbeken EK，Van Lomme LATL，et al.Composition and formation of the sleeve en veloping a central Ventral Venous cartheter［J］.J Vasc surg，1998(28):260－271.

6 黄石群，胡敏芝，梁艳芳，等.PICC穿刺部位对并发症发生率的影响［J］.右江医学，2007，35(4):401－402.