刘 胜，余 昆，李 风，余志海，石国忠，夏宗禹 (重庆三峡中心医院泌尿外科，重庆万州404000)

微创经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)现已成为上尿路结石(肾脏大负荷结石、多发结石、输尿管上段结石等)的主要治疗手段［1］，其具有以下优点:能直视下发现结石并碎石、取石;可一次性将结石击碎并取尽;操作时可以随时停止、分期进行;损伤小于开放手术并可与体外冲击波碎石互补。超声定位下的mPCNL术因操作简便，且无电离辐射，已被广泛应用于临床，虽然是一种有效的治疗手段，但也存在着发生严重并发症的可能［2］，如:术中出血、术后迟发性出血、术中肾集合系统穿孔、术后严重感染和脓毒血症等。本文对我院2008年10月至2012年12月开展的超声定位下经皮肾镜取石患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨mPCNL的手术并发症和防治措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组830例患者中男性436例，女性394例，年龄16～75岁，平均年龄47.2岁。肾结石428例，输尿管上段结石267例，肾结石合并输尿管上段结石135例。其中双肾结石57例，肾脏单发结石210例，肾脏多发结石、铸型结石161例，单侧输尿管上段结石212例，双侧输尿管上段结石55例。结石直径1.5～3.2 cm，平均直径约2.1 cm。125例患者曾于院外行体外冲击波碎石(ESWL)，治疗失败。所用器械:Toshbia CAPSEEⅡ型B超机、18G穿刺针、0.035英寸斑马导丝、peel-away鞘扩张器、8F～18F Cook AMPLAZT筋膜扩张器、取石钳，液压灌注泵，9.5F STORZ输尿管镜、气压弹道碎石机(德国Storz公司)

1.2 术前准备

术前完善血、尿常规、凝血象、血生化等相关检查，常规行KUB和IVP、B超、肾显像和GFR测定等以了解患肾功能、结石与肾盂肾盏的关系，必要时行上腹部CT平扫了解泌尿系有无畸形;合并尿路感染者，取中段尿液培养加药敏，选用敏感抗生素抗感染至尿常规正常。积极评估心、肺、脑等重要器官功能，异常者请相关科室会诊;高血压病患者应将血压控制于140/90 mmHg以下，糖尿病患者术前应将空腹血糖控制于7.0 mmol/L以下，冠心病患者术前停服抗凝药物1周以上。

1.3 手术方法

麻醉方式选用气管内全麻。麻醉满意后，先取截石位，输尿管镜直视下将5F输尿管导管逆行插入患侧输尿管(尽量使之越过结石进入肾集合系统)，留置导尿管并固定导管。再取俯卧位，于腰腹垫软枕使腰部平直，摇低手术床以降低患者双下肢与头部，从而凸起腰部，尽量使肋间隙增宽。经放置的输尿管导管注水，形成“人工肾积水”。超声定位下引导穿刺，穿刺点取11肋间或12肋下与腋后线或肩胛下线之间交点，避开肋骨和胸膜。用18G肾穿刺针穿入肾集合系统进入目标肾盏，拔出针芯见有尿液流出后放入0.035英寸斑马导丝，用尖刀片贴着穿刺针鞘切开皮肤约1 cm，退出穿刺针鞘，用肾筋膜扩张器沿导丝从8F开始逐级扩张至16F或18F，留置peel-away鞘建立经皮肾通道，输尿管镜经该通道进入肾集合系统，在腔镜灌注泵冲洗下找到结石，以气压弹道进行碎石并取石。斑马导丝引导下患侧输尿管内常规放置5F双J管，并于术后3～4周拔除。留置的14F～16F肾造瘘管于术后5～6 d拔除。造瘘管拔除前，需复查腹部卧位片，明确有无结石残留，若有则需二期清石或者体外冲击波碎石。

2 结果

所有患者中，除2例外均成功建立经皮肾镜微创通道行经皮肾镜碎石取石术，无中转开放手术。手术时间25～118 min，平均67 min。本组并发症的总发生率为28.43%(236例)，包括术中peel-away鞘置入失败62例(7.47%)，其中改二期手术2例，其余60例经更换穿刺点后完成手术;术中肾集合系统穿孔伤150例(18.07%)，均未造成大出血而终止手术;术中大出血需要输血者21例(2.53%)，但未因术中出血较多、视野模糊不清而留置肾造瘘行二期手术;术后迟发性出血37例(4.46%)，发生时间为术后3～10 d，其中经夹闭肾造瘘管、瞩患者绝对卧床休息、积极输注止血药物等保守治疗无效后行高选择性肾动脉介入栓塞术 3例(0.36%);胸腔积液 1例(0.12%)，经胸腔闭式引流 5 d后痊愈;术后发热 162例(19.50%)，发生时间为术后1～5 d，经积极对症处理后痊愈;所有病例均未发生肾静脉等大血管及肝脏等腹腔内脏器损伤。术后随访1～3个月，一期结石清除率90.6%，无肾造瘘口继发性出血、输尿管狭窄等发生。

3 讨论

微创经皮肾镜碎石术创伤小、痛苦轻、结石取尽率高、术后恢复时间短，可使肾功能得到改善［3］，目前已被广泛应用于临床治疗上尿路结石［4-5］。中国泌尿外科疾病诊疗指南提出［6］:所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角形结石、大于或等于2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石;输尿管上段第4腰椎平面以上、梗阻较重或长径大于1.5 cm的结石均为mPCNL术的适应证。超声引导下经皮肾镜穿刺能准确定位，可方便操作，具有较高的穿刺成功率，其不仅能确定穿刺针的方向和深度，还可以显示穿刺针的进入路径［7］，故相对于X线定位而言具有不可忽视的优势。尽管如此，超声定位下的mPCNL术仍有发生严重并发症的风险。据文献报道［2］，mPCNL总的并发症发生率高达50% ～83%，严重并发症发生率(包括术后迟发性出血、败血症等)为5% ～14%。而本组临床资料显示并发症的总发生率为28.43%，术后迟发性出血、术后感染等严重并发症的发生率分别为4.46%、19.50%。

mPCNL失败的原因多为经皮肾镜穿刺通道建立失败，穿刺针未能进入集合系统，此即超声定位下mPCNL术较为常见的并发症。因此，成功建立工作通道是顺利施行经皮肾镜手术的关键［8］。本组资料中，peel-away鞘置入失败发生率为7.47%(62例)，其中改二期手术2例，其余60例经更换穿刺点后完成手术。在技术方面，本文认为:①过度肥胖是mPCNL术的相对禁忌证，因为患者皮肾距离增加明显，故建议肥胖患者术前减肥。②穿刺扩张时务必遵循“宁浅勿深、见尿即止”的原则，在退出18G穿刺针芯时，穿刺针有滑脱出肾脏集合系统的可能。③穿刺前逆行插入5F输尿管导管，建立人工肾积水，从而使肾盂、肾盏黏膜与结石的间隙充分扩张，为穿刺扩张时提供必要的空间。④每次予以筋膜扩张器扩张皮肾通道时，务必要使之与穿刺方向保持一致。扩张过程中不断通过术前留置的5F输尿管导管逆行注水，观察尿液是否从扩张器内芯流出，判断扩张器是否进入肾脏集合系统。⑤如果peel-away鞘在正确通道扩张情况下却未进入集合系统，不可盲目推入，应在输尿管镜直视下沿斑马导丝引导方向扩张进入集合系统。如果发现导丝已经脱出肾脏集合系统，正确通道无法找到，应选择重新穿刺，避免肾周大量积液增加穿刺难度。

出血是mPCNL较为常见且严重的并发症，可发生在mPCNL术的各个环节，包括建立通道、取石碎石及术后恢复阶段，0.6% ～1.2%需要行选择性肾动脉栓塞或肾脏切除［9-10］。本组资料中，术中大出血需要输血者21例(2.53%)，但未因术中出血较多、视野模糊不清而留置肾造瘘管行二期手术;术后迟发性出血37例(4.46%)，发生时间为术后3～10 d，其中经夹闭肾造瘘管、瞩患者绝对卧床休息、积极输注止血药物等保守治疗无效后行高选择性肾动脉介入栓塞术3例(0.36%)，无1例因此行肾切除术。我们的经验是:①建立穿刺通道、置入peel-away鞘时，应严格经肾乳头穿刺肾盏穹窿部，避免从肾盂或经过肾盏漏斗部的穿刺。减少peel-away鞘与肾镜的成角且尽量降低肾脏集合系统穿孔发生。②对于单通道难以处理的结石应建立多个通道，从而避免peel-away鞘摆动角度过大造成的肾实质损伤。若术后出血严重，需夹闭造瘘管0.5～2 h以达压迫止血的目的。若出血仍然不止，可使用球囊导管压迫经皮肾通道。

发热是mPCNL术后较为常见的严重并发症，大多数是由尿路感染引起，发生率为 21.0% ～32.1%［11］，而由此造成的败血症、感染性休克的发生率则为5%以下［2］。本组资料中，术后发热 162 例(19.50%)，发生时间为术后1～5 d，经积极对症处理后痊愈，无1例发生败血症、感染性休克。在预防方面，我们的经验是:①术前常规行中段尿培养加药敏检查，对存在的尿路感染根据药敏结果选择有效抗生素抗感染。②若术中发现肾积脓，经皮肾通道流出的尿液较为浑浊，则停止经皮肾镜碎石取石术，留置肾造瘘管充分引流5～7 d并积极抗感染后再择期手术。③尽量缩短手术时间(小于或等于90 min)，宁可选择二期手术也不可盲目延长手术时间。

目前，国内大多数医院已经开展mPCNL术，其已成为治疗上尿路结石安全、有效的微创术式，但是其相关并发症也越来越受到广大泌尿外科医师的高度关注，只有重视并积极采取防治措施才有利于此项技术的广泛开展。

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