王文辉

云南省昭通市第一人民医院骨一科，云南昭通 657000

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者中男22例，女8例；年龄21～65岁，平均40.5岁。致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤9例，重物压砸伤6例。所有患者均有明显的胸腰背疼痛、畸形、活动受限。按Frankel分类，A级9例，B级3例，C级18例。入院后常规进行脊柱X线正、侧位片及CT扫描检查，CT检查示：椎体爆裂骨折，骨碎块明显突人椎管，占椎管前后径的50%～80%，明显压迫脊髓；后凸度Cobb角l5～40°，平均22.8°；完善手术前相关检查后行手术治疗。

1.2 手术方法

患者取左侧卧，气管插管联合静脉全身麻醉，11胸椎以上取经胸腔胸膜外入路，胸12取腹腔胸膜外入路，腰椎取经腹腔腹膜外入路，接近手术部位后再次定位椎体，并结扎伤椎及上下相邻的两个椎体相应的节段动脉，仔细操作，充分止血，保证手术视野清晰，之后从受伤椎体上下相邻的两个椎体侧方上下面逐层分离，充分显露出椎体，保护好大血管，于伤椎上下先切除椎间盘，再切除受损的椎体、突入椎管的碎骨块及椎间盘，显露硬膜，使受压的硬膜彻底减压，再用撑开器撑开上下椎体，对伤椎的侧凸、侧弯畸形进行校正；将处理合格的自体髂骨块及肋骨条植入骨槽内，于伤椎上下椎体间安装胸腰椎前路锁定接骨钛板，锁紧螺钉，缝合各组织，引流管留置，术后72 h将引流管拔出。手术后患者取仰卧位，给予抗生素预防感染，充分护理预防截瘫并发症[2]。

2 结果

本组30例患者手术后无死亡病例，手术切口均为一期愈合，住院期间发生肺部感染2例，不同程度尿潴留或尿失禁者8例，出院后全部获得随访，随访时间6～24个月不等，随访期内无死亡病例，无植入钢板断裂、螺钉松脱或螺钉断裂者，后凸畸形得到纠正，椎体高度较术前明显恢复；脊髓神经恢复按Franke1分级评价恢复情况：D级9例，E级21例，手术成果满意。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折的主要危害在于脊柱失去正常的稳定性，从而对脊髓神经造成不可逆损伤，并最终致使患者出现各种类型瘫痪甚至死亡，及时有效的解除导致椎管内高压和脊髓受压的原因是治疗的关键。经前路手术在临床的运用也有多年历史，早些年由于该术式出血多，相对损伤大而在临床应用较为稀少，随着各种快速有效的止血技术的发展，使该术式的应用较大范围内的扩宽，其最大的优点在于可以直接切除突人椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫，减压、植骨和固定可同时进行，达到一期脊柱重建的目的；加重脊髓损伤的机会小，减压彻底，截瘫恢复率高。主要的适应证有[3]：胸腰椎爆裂性骨折合并完全性或不全性脊髓损伤，压迫脊髓的骨块来自前方；已施行后路手术，但脊髓前方致压物仍未解除或脊柱仍存在不稳定者；陈旧性骨折伴有椎管狭窄脊髓神经压迫症状；椎体爆裂骨折导致前中柱不稳，椎体高度减少1/3以上者；CT示椎管内碎骨块占位＞50%。

通过本次回顾性研究，我们认为经前径路手术的优势主要表现在如下几方面：前路径的操作主要集中在胸膜腔或腹膜腔之外，解剖的大部分组织较柔软，更容易操作和接近手术范围；同时到达手术区域后手术视野相对于后路方式更开阔，给固定术创造了更大的操作空间；并且前路减压手术较后路减压手术更彻底、持久，损伤脊髓的机会小；该术式对脊柱解剖状态损伤较小，后柱的一些功能得以保留；可以重建脊柱的负重功能，且所受的力矩小、力臂短，便于脊柱稳定[4]。早些年有学者认为胸腰椎爆裂性骨折后对脊髓的损伤很大，及时手术对脊髓功能的恢复没有太大帮助，并且手术对于急性病人来说更是一种极大的应激，有可能增加患者的伤势，但从本研究以及其他学者的报道来看，经前路的减压术和固定术积极意义是明显的，虽然关于该手术方式的二次损伤和术中出血等情况还存在诸多争议，但我们相信在以后该手术方式肯定会得到进一步的推广。

[1] 韦红戈.前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].包头医学院学报，2011，5（45）：39-40.

[2] 刘曼，饶书城，昝中学.前路减压与稳定性重建治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫[J].四川省卫生管理干部学院学报，2004，23（3）：163-164.

[3] 赵晨阳，兰玉平，钟凤林.前路减压植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].四川医学，2010，7（31）：954-955.

[4] 赵武斌.胸腰椎爆裂骨折前路减压手术治疗91例临床观察[J].中国实用医药，2012，16（7）：71-72.