王凤龙+肖智青+朱锦忠+王爱明+徐洲发+黄春旭

【摘要】 目的 比较跨伤椎及经伤椎单侧椎弓根螺钉内固定方法在单节段胸腰椎骨折治疗方面的疗效。方法 53例單节段胸腰椎骨折患者， 随机分为A组（26例）与B组（27例）。A组给予跨伤椎椎弓根螺钉内固定（4钉）治疗；B组给予经伤椎单侧椎弓根螺钉内固定（5钉）治疗。术后随访6～32个月， 平均随访12.8个月， 对比两组在相关指标方面的差异。结果 两组手术时间、术中出血量、术后引流量比较差异均无统计学意义（P>0.05）；B组平均住院费用高于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。术前、术后1周两组椎体高度丢失率及Cobbs角比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周、1年两组椎体高度丢失率及Cobbs角均较术前明显改善， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；B组术后1年椎体高度丢失率及Cobbs角均小于A组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后随访期间B组内固定不良事件发生率3.7%低于A组23.1%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 经伤椎单侧椎弓根螺钉内固定治疗单节段胸腰椎骨折较传统跨伤椎内固定方法能更好的维持术后椎体高度， 减少术后内固定不良事件发生， 是一种切实可行的方法。

【关键词】 单节段；胸腰椎骨折；内固定；伤椎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.050

胸腰椎骨折是最常见的脊柱创伤， 因其解剖学及生物力学特点[1]， 此处骨折占脊柱骨折约50%。后路椎弓根钉内固定术治疗此类骨折疗效良好， 目前多数医者采用生物力学更加稳定的经伤椎置钉内固定法[2]， 但经椎弓根双侧置钉住院费用高， 故本科在传统后路跨伤椎内固定治疗方法上， 开展了经伤椎单侧置钉内固定法， 并观察患者临床疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年1月～2014年3月收治的单节段胸腰椎骨折患者53例， 男30例， 女23例， 年龄18～66岁， 平均年龄42岁；致伤原因：高处坠落35例， 交通事故10例， 砸伤8例；骨折节段：T11：3例， T12：21例， L1：17例， L2：8例， L3：4例；按AO分类[3]：A型40例， B型13例；术前患者神经脊髓功能按美国脊髓损伤协会 （ASIA）分级：C级1例， D级3例， E级49例， 手术在伤后1～7 d进行， 病例均采用山东威高公司的Sino椎弓根钉棒系统行单纯后路撑开复位， 术前术后均行X线及CT检查。排除标准：①≥2个椎体骨折；②骨折伴脱位；③骨折椎体椎弓根受累；④病理性骨折及严重骨质疏松；⑤ASIA分级为A级或B级；⑥随访<6个月。将患者53例患者按就诊顺序编号， 利用电脑生成的随机数字表将患者分为A组（26例）与B组（27例）。

1. 2 手术方法 患者均采用气管插管全身麻醉， 麻醉后患者取俯卧位， 胸前及两侧髂嵴处体位垫高， 行体位复位同时悬空腹部。按术前定位以伤椎为中心行后正中切口， 逐层切开显露伤椎及其上下椎体， 选取横突中线与上关节突连线之交点为进针点， 根据不同椎体调整头倾及内聚角度， 术中C臂透视置入螺钉。A组给予跨伤锥椎弓根内固定治疗， 于伤椎上下各一椎体置入短尾固定椎弓根螺钉（4钉）， 伤椎不置钉；置钉完毕后将预弯好的连接棒安放好， 锁定尾端螺钉， 在头端和尾端椎弓根钉间适当撑开复位骨折椎体， 最后锁定头端螺钉。B组给予经伤锥单侧椎弓根内固定治疗， 常规置钉的基础上， 附加于伤椎单侧置入多轴短尾椎弓根螺钉（5钉）， 置钉完毕后放置连接棒及撑开复位法同A组， 撑开复位后最后锁紧伤椎螺钉尾帽。术中C臂透视证实螺钉位置好， 伤椎高度恢复佳， 最后两组患者均放置横连杆。

1. 3 观察指标 术后随访6～32个月， 平均随访12.8个月， 对两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、平均住院费用、术前术后两组椎体高度丢失率、Cobbs角度变化、术后内固定不良事件发生情况进行观察比较。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术相关参数 术后12个月随访患者均获得良好骨性融合。术后24 h后拔除引流管， 术后患者绝对卧床2周后佩戴支具起床。两组手术时间、术中出血量、术后引流量比较差异均无统计学意义（P>0.05）；B组平均住院费用高于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 测量指标变化情况 术前、术后1周两组椎体高度丢失率及Cobbs角比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周、1年两组椎体高度丢失率及Cobbs角均较术前明显改善， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；B组术后1年椎体高度丢失率及Cobbs角均小于A组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2， 表3。

2. 3 内固定不良事件发生情况 术后按ASIA分级两组患者均得到1～2级恢复， 两组术后均无严重神经脊髓受压情况发生。术后随访期间A组有4例退钉、2例断钉， 内固定不良事件发生率为23.1%；B组有1例退钉， 内固定不良事件发生率为3.7%。B组内固定不良事件发生率低于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

对于胸腰椎骨折， 由于椎弓根螺钉贯穿脊柱的前、中、后三柱， 手术治疗往往可以取得满意疗效[4]， 目前临床常用的术式为后路椎弓根钉内固定术。长节段固定对术后椎体稳定性及远期椎体高度有较好的临床疗效， 但同时也牺牲了较多脊柱运动功能， 对患者术后生活质量影响较大[5]。有研究表明短节段与长节段固定在临床疗效无明显差异[6]， 由于短节段固定手术时间短、出血量少， 在临床疗效相同的情况下， 更符合临床治疗原则， 所以越来越多的医师选择短节段固定。endprint

短节段椎弓根钉内固定术又分经伤椎及跨伤椎两种， 跨伤椎内固定术短期临床疗效好， 但由于4钉只能产生两个平面固定效果， 对于复位的维持效果欠佳， 远期随访易出现断钉、退钉及椎体后凸畸形等[7]， 且对于有侧方椎体移位的骨折很难矫正， 目前多采取短节段经伤椎置钉来解决上述问题。经伤椎椎弓根螺钉固定是直接复位， 它可以改变螺钉的生物力学分布[8]， 在增加脊柱稳定性的同时， 减少螺钉的应力负荷， 并为骨折复位提供一个支点， 更好的利用韧带张力形成轴向复位， 具有更好的临床疗效[9]， 远期随访疗效明显优于跨伤椎固定， 但其手术费用要明显高于跨伤椎固定。能否出现既经济又疗效好的方法， 本研究通过对跨伤椎固定A组和经伤椎单侧椎弓根钉固定B组对比发现：虽然在平均住院费用方面B组高于A组；但术后两组椎体高度丢失率及Cobbs角较术前明显改善， B组在随访1年椎体高度维持优于A组；B组在随访期间内固定不良事件发生率低。

总之， 经伤椎单侧椎弓根置钉不但可以弥补跨伤椎置钉所带来的不足， 因其只是伤椎单侧置钉， 虽然住院费用较跨伤椎置钉高， 但与经典的经伤椎双侧置钉相比， 在保证临床疗效的情况下， 减少一枚椎弓根螺钉的置入， 住院费用会较其低。由于随访期限短或病例数不足， 本次尚未发现经伤椎单侧置钉产生的其他不良效应， 经伤椎单侧椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折是一种经济、有效且切实可行的方法。

参考文献

[1] Gertzbein SD. Scoliosis Research Society. Multicenter spine fracture study. Spine， 1992， 17（5）：528-540.

[2] 李长青， 罗刚， 周跃， 等. 微创三节段经皮椎弓根螺钉内固定选择性治疗胸腰椎骨折. 第三军医大学学报， 2009， 31（22）：2284-2287.

[3] Magerl F， Aebi M， Gertzbein SD， et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J， 1994， 3（4）：184-201.

[4] 张立新， 郝明， 刘义辉， 等. 经伤椎后路短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折. 临床骨科杂志， 2014（2）：231-232.

[5] 張文武， 申勇， 姚晓光， 等. 后路长节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的疗效评价. 中国矫形外科杂志， 2014， 22（6）：487-492.

[6] Mahar A， Kim C， Wedemeyer M， et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture. Spine， 2007， 32（14）：1503.

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[9] 曾忠友， 张建乔， 金才益， 等. 经伤椎置钉椎弓根螺钉系统固定治疗胸腰椎骨折2年以上随访结果. 中国骨伤， 2012， 25（2）：128-132.

[收稿日期：2017-03-13]endprint