王仁媛，李秋兰

(海南省妇幼保健院护理部，海南海口570206)

护理不良事件发生的原因及其预防对策探讨

王仁媛，李秋兰

(海南省妇幼保健院护理部，海南海口570206)

目的探讨护理不良事件发生的原因及预防对策。方法回顾性分析我院2010年1～12月住院患者中发生的护理不良事件的原因，针对存在的问题采取相应的护理预防对策。结果2010年在全年住院患者1 510例中发生的医嘱执行错误、用药错误、标本采集错误、患者跌倒等四类护理不良事件各165次、48次、5次、5次(共223次)，经过有针对性地实施相应的预防对策后，2011年在全年住院患者1 827例中发生的医嘱执行错误、用药错误、标本采集错误、患者跌倒四类护理不良事件各94次、21次、2次、0次(共117次)，减少了47.53%。结论加大护理核心制度培训力度，提高护士沟通能力和综合素质，增强护士工作责任心，真正落实医嘱查对制度，加强关键环节管理与质量控制，可有效降低护理不良事件的发生率。

护理不良事件；原因分析；预防对策

护理不良事件是指患者在医院就诊以及住院治疗期间发生的自杀、外伤、毁物、跌倒、用药错误、标本采集错误、走失、误吸或窒息、烫伤等与患者安全相关的非正常的护理意外事件[1]，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件的发生，是影响患者安全和护理质量的重要因素，为此，很多发达国家已建立了完善的护理不良事件报告制度，但在我国尚未完善[2]。由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特点，任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全，即使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生护理不良事件[3]。预防不良事件再次发生的根本方法是识别导致发生的原因。在护理这个高风险的职业中，如何采取有效的预防措施进行安全管理，预防和减少护理不良事件的发生，是值得护理同行十分关注的问题。本文分析我院2010年护理不良事件发生的根本原因，旨在探讨如何采取更加有效的预防对策，以减少不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2010-2011年住院患者中发生并上报的护理不良事件共340例(属于可预防性不良事件338例，不可预防性不良事件2例)，其中2010年住院患者总数为1 510例，发生不良事件223例，发生率为14.76%；2011年住院患者数为1 827例，发生不良事件为117例，发生率为6.40%。

1.2 方法

1.2.1 分析方法将2010年全院住院患者中发生的不良事件作为基线对照组资料，2011年在全院住院患者中发生的不良事件作为观察组，统计分析两组资料发生的不良事件发生率，分别按医嘱执行错误、用药错误、标本采集错误、患者跌倒等四类进行原因分析比较，确认标准参照卫生部的患者安全目标《三级综合医院评审标准(2011年版)考核标准[4]。

1.2.2 护理干预措施制定完善的护理不良事件管理制度，每月组织护士长分析讨论不良事件发生的原因，制定整改措施。实施医嘱查对工作流程，坚持护士长每天监督医嘱总查对并签名制度。组织全院性核心制度培训及护患沟通技能模拟训练，提高护士整体素质。每周未组织全院质控员进行质量检查，强化关键环节管理。

1.3 统计学方法采用统计软件SAS9.0进行数据分析，采用χ2检验，分析对比两组资料发生的不良事件相关原因，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组护理不良事件发生的原因见表1。观察组(2011年)不良事件发生比对照组(2010年)减少47.53%。医嘱执行错误发生率均较明显低于对照组，其差异有统计学意义(P＜0.05)，用药错误、标本采集错误、患者跌倒差异无统计学意义(P＞0.05)。

由表1可见，2010-2011年发生的护理不良事件共340例，其中医嘱执行错误(漏过医嘱、漏签名、漏执行)259例(76.17%)，排在首位；用药错误(发错药、漏发药、用错剂量)69例(20.29%)次之；血尿标本采集错误7例(2.05%)；患者跌倒5例(1.47%)。未造成不良后果事件336例(98.82%)；造成不良后果4例(1.17%)，但经积极采取应急处理措施，减少对患者的损害程度，预后转归较好。

表1 护理不良事件发生的原因(例)

3 讨论

3.1 护理不良事件发生的原因分析

3.1.1 护士未严格执行医嘱查对制度由于临床护理工作量大，护士在医嘱执行过程中未认真执三查七对制度，总查对医嘱不严格、不落实，造成漏过医嘱、漏签名、漏执行现象严重。

3.1.2 护士责任心不强，查对制度未落实到位由于临床工作的繁忙，护士有时为了完成本班的工作而简化查对程序，忽略查对细节[5]。查对制度是护理工作的核心制度，个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、患者姓名相像时，张冠李戴发错药、用错剂量等。

3.1.3 护士缺乏沟通技巧，护患沟通不良或无效分析发现一部分年青护士缺乏与患者及家属沟通技巧，健康教育时多数带着完成任务，对告知的内容患者或家属不充分理解，发药时交待不清，没有看服下口，过后遗忘未服；对特殊药物交接班未认真，当上班护士发药时患者外出或离开未发，下班护士不认真查对，均是造成漏发药、漏采集标本的根源。

3.1.4 跌倒跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外触及地面或其他低于平面的物体，是老年患者、婴幼儿常见的伤害事件。2010年我院发生5起，其中人流手术患者跌倒2起，儿科住院治疗的患儿跌倒3起。

3.1.5 药物因素患者因应用某些药物如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是麻醉镇痛药、镇静催眠药、抗精神病药是发生跌倒的高危因素。我院因全麻镇痛人流手术患者手术后离开医院时发生跌倒2起，属于麻醉镇痛药引起。

3.1.6 患者安全管理不到位，防护措施不落实护理人力资源配备不足，护士观察病情不细致、不深入，患者床无护栏、使用镇静药未交待清楚注意事项，病情需要绝对卧床而护理人力缺乏陪护不落实，无防跌倒标识或卫生间湿滑等均是造成患者跌倒的危险因素。

3.2 预防对策

3.2.1 加强监督，强化关键环节管理，落实医嘱查对制度在护理不良事件管理中，一线护理管理人员的安全管理意识、识别风险的能力直接影响到患者的安全和护理质量[6]。加强监督检查，落实医嘱查对制度是预防医嘱执行错误的根本方法。为此，我院成立医院护理质控小组，每周定期或不定期组织检查各科医嘱查对制度的执行情况，并现场考核，发现问题限期整改。实施医嘱查对工作流程，完善医嘱执行查对标识、用药安全管理标识、患者身份确识标识、防跌倒标识等管理制度。坚持护士长每天监督医嘱总查对并签名制度，强化护士落实医嘱查对制度的意识。

3.2.2 加强护理不良事件管理培训，增强工作责任心教育，培养及激发护理人员自我管理及识别风险的能力为降低护理不良事件的发生，除了要有很严格的管理、监督、约束及激励机制外，更重要是要塑造护士具有良好的职业道德、工作责任心、事业感、成就感。创造一种以患者为中心，患者安全第一的工作环境。学会自我管理、自我查找本班工作中存在的问题意识。倡导医嘱执行全过程各个环节中自主查找问题、解决问题、预防问题的护理工作理念。同时学会观察与发现同事之间存在问题的隐患意识，共同协助，发挥团队作用，发现医嘱漏签名、漏过、漏执行、漏发药、漏采集标本错误时及时弥补，保障患者的安全，把好护理质量关。

3.2.3 加强护士沟通技巧模拟训练，提高护患沟通能力改善护患沟通技巧，提高护患沟通能力，是预防医嘱执行错误、用药错误、标本采集错误、防止患者跌倒发生错误的有效对策。由于近几年引进年青护士较多，她们临床经验不足，与患者沟通不到位或沟通无效，缺乏沟通技巧[5]。在临床护理工作过程中，机械执行医嘱或与患者无效沟通，常伴有惯性思维，一些护士想当然的做法也确实导致了护理不良事件的发生。例如医生将搬床后的患者医嘱错开成原床位患者，护士未进行有效核对而给患者注射错药物，由于及时发现，虽未造成患者病情加重或不良后果，但也足以说明护士工作的机械性错误。此外，医生在非正常时间停用医嘱但护士没有做好交接班，第二天执行治疗的护士照常给患者输上抗生素，虽是同样的药物，但是增加患者治疗天数和负担。为了预防类似事件的发生，我院加强了护士沟通技巧模拟训练，在医护之间、护患之间、护与护之间形成良性的有效沟通机制，培养护士严谨的工作作风，并注重与患者沟通的有效性，让患者知晓并配合各项治疗护理措施，可减少因此而造成的不良事件发生。

[1]李红,裘姗姗,朱映梅.运用SHEL模式分析精神科护理不良事件[J].护理学报,2010,3B(17):24-26.

[2]中国医院协会.患者安全目标手册[M].北京:科学技术文献出版社,2009:81.

[3]张华蕾.常见护理不良事件的原因分析及防范措施[J].基层医学论坛,2013,17(3):322.

[4]卫生部患者安全目标《三级综合医院评审标准(2011年版)考核标准(二)》.

[5]毛永霞.50例儿科护理不良事件原因分析与防范对策[J].海南医学,2010,21(22):155-156.

[6]苗京亚.护理安全管理中护士长角色体验的质性研究[J].中华现代护理杂志,2009,15(16):1543-1549.

R472

B

1003—6350（2013）18—2793—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1169

2013-05-28)

海南省卫生厅科研课题立项项目(编号：2010-28)

李秋兰。E-mail：li13322023599@163.com