刘俊堂，裴树俊，张彦匣，王松柏

(中国人民解放军251医院麻醉科，河北张家口075000)

气管导管预先加热经鼻盲探插管用于困难气道处理的效果分析

刘俊堂，裴树俊，张彦匣，王松柏

(中国人民解放军251医院麻醉科，河北张家口075000)

目的探讨气管导管预先加热经鼻盲探插管用于困难气道处理的可行性及临床应用价值。方法66例术前已确认或疑似有困难气道患者随机分为经鼻盲探插管组（n=33）和经纤维支镜引导插管组（n=33）。观察两组插管成功率、插管时间和插管并发症，记录插管前后两组患者生命体征变化，分别在插管前、插管后1 min、3 min采集静脉血标本，用酶联免疫法测定血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度，以及血浆血管紧张素和皮质醇浓度。结果两组患者插管时间、插管成功率和插管并发症差异无统计学意义(P＞0.05)；插管前后，两组患者血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇及血管紧张素的浓度及血压、心率、SpO2无明显变化，两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论气管导管预先加热经鼻盲探插管法用于困难气道处理可行有效，有临床应用和推广价值。

困难气道；经鼻盲探；插管；预先加热

气管插管是临床麻醉、急诊救治和重症治疗的重要技术之一，多数情况下气管插管的成功是进行有效呼吸道管理的前提和重要保证[1]。临床中困难气道的发生率为1%～4%，根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)困难气道处理指南[2]，在术前已确认或疑似有困难气道患者首选清醒气管插管，目前常用的方法有经硬支镜或纤维支镜引导下插管，慢诱导经口明视插管，经鼻盲探气管插管。但是，经硬支镜或纤维支镜价格昂贵在基层医院不易开展；慢诱导经口明视插管在处理困难气道时声门暴露困难，操作失败率高。经鼻盲探气管插管，由于鼻道的引导作用，操作简便实用，易于掌握[3]，但传统的经鼻插管容易造成鼻腔黏膜损伤、出血等并发症。为了避免和减少这些并发症，我们采取了对气管导管预先加热再行经鼻插管的方法，并且与纤维支镜引导经口腔气管插管的效果进行了比较和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2008年7月至2012年12月术前已确认或疑似有困难气道患者66例，年龄14～76岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，随机分为经鼻盲探插管(Blind intubation)组(B组，n=33)和经纤维支镜引导插管（Fiberoptic intubation）组(F组，n=33)。

1.2 麻醉操作两组患者均术前禁食10 h，术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。患者入室后监测有创(或无创)血压、ECG、SpO2，开放静脉后，静脉注射咪达唑仑0.02～0.03 mg/kg、芬太尼0.01～0.02 μg/kg，采用1%的丁卡因喷雾口咽表面，麻醉充分，环甲膜穿刺后气管内注入1%的利多卡因3 ml。

1.2.1 经鼻盲探插管法插管侧鼻腔用1%丁卡因黏膜表面麻醉，1%去氧肾上腺素滴鼻，选择6.0～6.5#预先加热气管导管石蜡油润滑后行气管插管。加热方法：瓶装200 ml生理盐水用800 W微波炉高火35 s，水温46℃，将气管导管气囊前端插入温水，不破坏气管导管C型状，45 s内使用，1 min后塑成原硬度。确认气管插管成功的标准为：插管后如患者有自主呼吸，气管插管可感觉随呼吸的气流，听诊双肺呼吸音清晰对称；监测呼吸末CO2在30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)之间，波形成矩形。超过三次插管视为插管失败，改用纤维支镜引导气管插管。

1.2.2 纤维支镜引导插管法将纤支镜置于气管导管内腔，在纤支镜引导下明视完成气管插管。两组患者插管成功后加深麻醉，静脉注射异丙酚2～3 mg/kg、罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg，连接麻醉机。

1.3 观察指标分别记录两组的插管成功率、插管时间、插管并发症等。于插管前(T0)和插管后1 min(T1)、3 min(T2)采集静脉血，用酶联免疫法测定血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度，以及血浆血管紧张素和皮质醇浓度。记录T0、T1、T2各时间点血压、心率、SpO2等生命体征指标。

1.4 统计学方法用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料用χ2检验。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，成组数据间根据是否符合正态分布和方差齐性采用t检验或Wilcoxon秩和检验，组内检验用连续测量的方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和插管情况两组患者基本资料差异无统计学意义。全部患者均完成气管插管，两组插管时间和成功率差异无统计学意义。B组中27例一次插管成功，6例在调整导管位置后二次插管成功，但无一例因调整导管位置而引起鼻腔黏膜大量出血。F组均一次插管成功，见表1。

表1 两组患者的基本资料及插管情况(例)

表1 两组患者的基本资料及插管情况(例)

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2.2 应激激素变化及血流动力学变化气管插管后，两组患者血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇及血管紧张素的浓度与插管前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。气管插管后，两组患者的心率、平均动脉压、SpO2与插管前比较均无明显变化，两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组患者的血浆中去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇和血管紧张素变化情况(x-±s)

表3 两组患者的血压、心率和SpO2变化情况

表3 两组患者的血压、心率和SpO2变化情况

注：t1、t2、t3分别表示同一时间点B组和F组的各指标比较的t值。

组别时间t1值t2值t3值B组0.465 -0.245 0.928 0.202 0.000 0.634 0.393 -0.411 -0.232 F组T0T1T2T0T1T2平均动脉压（mmHg）87±13 92±15 93±17 85±21 93±18 89±18心率(次/min) 76±22 80±24 81±16 75±18 80±21 78±22 SpO2(%) 98.3±5.6 96.6±6.3 96.4±7.7 97.8±4.7 97.3±7.5 96.8±6.2

3 讨论

困难气道的预判和处理是每一位麻醉医生必然面临和必须掌握的问题。美国麻醉医师协会（ASA）对困难气道做了如下定义：气道困难是指在常规训练的麻醉医师的管理下，患者发生面罩通气困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况[2]。面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，使麻醉前SpO2＞90%的患者无法维持SpO2在90%以上；喉镜暴露困难是指常规喉镜暴露下不能看见声门的任何结构。困难气管插管是指常规喉镜下插管时间超过10 min或插管次数超过3次[4]。

气管插管是保持呼吸道通畅的、便于呼吸管理的确切方法，是麻醉和抢救危重患者的一个重要措施。在术前已确认或疑似有困难气道患者，为提高麻醉安全系数，多采用清醒气管插管或纤维支镜引导下完成气管插管。纤维支气管镜气管插管具有快速、准确并可吸引气道内的分泌物等优点，但是明显的出血或分泌物过多将影响纤维支气管镜气管插管，同时昂贵的价格也使得其难以普及。经鼻盲探插管由于鼻道的引导作用，气管导管通过后鼻孔后基本上与喉轴和气管轴相平行，所以将其送入气管内更容易，操作简便实用，易于掌握，易于固定，更便于口腔护理。但经鼻插管时要注意头部后仰适当，后仰过度或后仰不足都影响插管，要随时调整后仰角度。也有些患者的后鼻孔位置有变异，没有正对声门，需转动导管，边转边进导管，有助于插管成功[5]。

本研究显示B组和F组，两种方法在插管时间、插管成功率、插管并发症以及在对心血管应激方面没有明显的差别。另外，本研究中B组的气管导管进行了预先加热处理，加热的涂有石蜡油的气管插管能显著降低气管导管对鼻道的损伤，减少鼻腔出血，有利于清晰视野，尽可能的缩短插管时间，避免低氧血症。王丽等[6]认为带钢丝加强型气管导管经鼻插管试探次数少，出血轻微，更适合经鼻插管麻醉的需要。但通过我们的临床观察，加强型导管用于经鼻插管可以减轻鼻腔黏膜损伤，但由于其可塑性差，盲探插管成功率较低，除非应用纤维支气管镜引导完成插管[7]。从本研究结果可以看出，经过改良的经鼻盲探插管患者无一例出现鼻腔黏膜损伤和大量出血。

因此，我们认为气管导管预先加热经鼻盲探插管法，操作方法简单易行，插管成功率高，并发症发生率低，且无特殊的设备及技术要求，具有一定的临床应用和推广价值。

[1]Ronald Miller,曾因明,邓小明.米勒麻醉学[M].6版.北京:北京大学医学出版社,2006,9:1640-1643.

[2]Jeffrey L,Apfelbaum MD.Practice Guidelines for Management of the DifficultAirway[J].Anestheiology,2013,118:251-270.

[3]张治明,刘孟江,欧阳帆.快诱导经鼻插管53例临床分析[J].海南医学,2009,20(8):95-97.

[4]吕娇阳.麻醉中困难气管插管的处理[J].中国误诊学杂志,2007,7 (5):1948.

[5]谢柏樟.实用麻醉技术[M].上海:上海科技出版社,2001: 312-313.

[6]王丽,余岚,唐荣兴.带钢丝加强型气管导管在经鼻插管颌面部手术中的应用[J].海南医学,2011,22(10):73-75.

[7]李文建,钟庆,邬瑞刚.加强型与普通型气管导管在纤维支气管镜经鼻气管插管中的对比[J].海南医学,2012,23(5):14-16.

R653

B

1003—6350（2013）18—2741—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1143

2013-02-27)

刘俊堂。E-mail：dxy8108@163.com