王会镇

(琼海市人民医医院泌尿外科，海南琼海571400)

输尿管软镜碎石术治疗肾结石对患者肾功能的影响

王会镇

(琼海市人民医医院泌尿外科，海南琼海571400)

目的观察肾结石患者接受输尿管软镜碎石术（Flexible ureteroscope lithotrity，FURL）后的肾功能变化情况。方法取肾结石患者50例为本次研究对象，均经输尿管软镜实施钬激光碎石术，术前2 h时分别测定患者血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C，Cys-C）、血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）指数，在患者接受钬激光碎石术治疗后分别于12 h、24 h、48 h、72 h时复测其血Cys-C与NGAL指数，比较两种指标浓度在术后不同时间点的变化。结果经检测发现，术后12 h、24 h、48 h、72 h时患者血Cys-C浓度与术前基线值相比存在明显变化，其差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后12 h、24 h、48 h、72 h时患者血NGAL指数与术前基线值比较，其差异也具有统计学意义（P＜0.05）。结论经输尿管软镜实施钬激光碎石术用于肾结石治疗会对患者肾功能造成一定损害，主要表现为肾小管和肾小球受到损害，此种损害属于可逆型，因而临床应重视术后的继续治疗与护理。

钬激光碎石术；输尿管软镜；肾功能；半胱氨酸蛋白酶抑制剂C；中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白

随着当前医疗技术的不断发展，腔内微创技术取得了巨大进步，其中输尿管软镜因其具有安全、微创、且效果确切等特点在肾结石患者治疗方案中得到广泛应用[1]。输尿管软镜可灵活转角从而能够到达包括肾下盏在内的所有肾盏，并辅助钬激光实施碎石术。然而在碎石过程中输尿管软镜相关操作是否会对患者肾功能造成损伤，至今尚缺乏相关文献报道。基于此，笔者在对肾功能受损相关指标变化进行测定的基础上对肾结石患者接受输尿管软镜钬激光碎石术后的肾功能情况展开分析和探讨，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年8月至2013年5月期间在我院接受治疗的50例肾结石患者为研究对象，其中男性27例，女性23例，年龄41～85岁，平均（48.5±3.58）岁；本组患者均单侧肾结石，均在术前经超声、CT或KUB确诊，其中21例左肾结石、29例右肾结石；24例结石位于上盏、肾中，12例位于下盏，14例位于肾盂。结石直径10.5～27.5 mm，平均(16.5±4.5)mm。患者内生肌酐清除率（Creatinine clearance，Ccr)术前检测值为69.7～165 ml/min，平均(85.9±17.8)ml/min。本组患者均排除重度肾积水、尿路严重感染以及对肾功能造成不同程度影响的各类合并症以及显著肾功能受损者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法本组患者均在腰硬联合麻醉基础上接受输尿管软镜钬激光碎石术。所用手术器械设备如下：由科医人医疗激光公司（美国）生产的医用多功能钬激光治疗机、由Gyrus-ACMI公司(美国)生产的DUR-DE电子输尿管镜以及COOL公司(美国)生产的12F输尿管镜鞘。输尿管软镜经镜鞘进入然后到达肾脏，探明结石位后采用200 μm光纤，功率为0.8～0.5 J/10～25 Hz的钬激光实施碎石术，术后16F导尿管和6F双J管均应留置。

1.2.2 标本收集与实验方法术前采集患者血标本3 ml，分别在术前对其血半胱氨酸蛋白酶抑制剂(Cys-C)以及血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)值进行检测，浓度指数分别为(501.5±120.9)μg/L、(3.5±0.7)μg/L，并以此数值为基线值。采集标本后分别于接受钬激光碎石术后12 h、24 h、48 h、72 h时抽取患者血液样本，实施10 min离心处理后取其上清液于-80℃环境下保存待测，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测其血NGAL与Cys-C指数，试验所用Cys-C和NGAL试剂盒均由达文生物有限公司提供，期间操作步骤应严格遵循试剂盒说明书相关内容。

1.3 统计学处理采用SPSS18.0统计学软件对本组数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验进行组间计量资料对比，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经检测发现，术后12 h、24 h、48 h、72 h时患者血Cys-C浓度与术前基线值相比存在明显变化，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后12 h、24 h、48 h时患者血NGAL指数与术前基线值相比，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 患者血Cys-C浓度和术后不同时间点与术前基线值的对比(μg/L，n=50)

表1 患者血Cys-C浓度和术后不同时间点与术前基线值的对比(μg/L，n=50)

血Cys-C浓度血NGAL浓度检测项目术后术前2 h基准t值P值术后12 h 722.7±132.5 501.5±120.9 12.256＜0.05术后24 h 770.2±161.9 501.5±120.9 15.224＜0.05术后48 h 672.3±137.7 501.5±120.9 17.630＜0.05术后72 h 573.9±115.8 501.5±120.9 7.221＜0.05术后12 h 5.0±1.0 3.5±0.7 8.256＜0.05术后24 h 4.8±1.5 3.5±0.7 13.224＜0.05术后48 h 4.3±1.1 3.5±0.7 11.630＜0.05术后72 h 3.7±0.1 3.5±0.7 2.811＞0.05

3 讨论

虽然大部分肾结石患者均可接受ESWL治疗方案，但碎石疗效会受到结石位置、体积以及成分等诸多因素影响。而肾结石治疗中PCNL方案具有确切疗效，但容易对患者肾脏造成较大创伤，同时存在较高的并发症发生概率[2]。而FURL可经人体自然解剖腔道到达肾脏内部进而探明结石位置，并能够在直视条件下直接处理结石，它在保持了PCNL高效率碎石优点的同时，兼具ESWL安全、微创的临床优点，对于结石直径低于20 mm的肥胖患者、年老体弱患者、出血性疾病患者以及无PCNL和ESWL方案治疗适应证的上尿路结石患者尤为适用[3]。当前关于FURL方案在肾结石治疗过程中、高排石率、低并发症发生概率的文献报道屡见不鲜，说明FURL疗效确切，效果显著。

而在肾结石治疗过程中应用微创治疗方案对患者肾功能造成影响方面，PCNL、ESWL方案对肾功能造成不同程度损害已得到相关研究证实。有研究对ESWL治疗前后患者丙氨酸氨基肽酶和尿微量白蛋白二者浓度变化进行测定发现，术后二者浓度指数均出现较大增幅，提示在上尿路结石治疗过程中ESWL可能导致肾小管以及肾小球受到损伤[4]。在手术前后对肾小管受损反映指标——Uβ2MG的变化进行观察，发现肾小管可能因PCNL治疗方案而受损；另有研究发现患者CFR受PCNL影响而出现显著降低，术后48 h时影响度到达峰值，其后逐渐减弱，恢复至正常[5]。而关于肾结石治疗过程中应用FURL方案是否会对患者肾功能造成损害尚缺乏相关文献报道。

NGAL很少在正常情况下表达，作为损伤诱导的转铁蛋白，肾小管一旦出现急性损伤，NGAL在上皮细胞内的浓度会快速攀升，并转运铁至近曲小管细胞，进而对血红素加氧酶产生诱导生成，形成对小管细胞的保护。研究证明，肾急性缺血再灌注损伤后3 h即可在血中检测发现NGAL，由此可见，在早期肾小管损伤判断指标中，NGAL是重要的一项。

Cys-C则属于低分子量非糖基化碱性低蛋白的一种，其在所有有核细胞中均可得到表达，具有稳定的产生速度，同时不受患者性别、年龄、饮食、感染以及肿瘤情况影响[6]。人体中唯一可清除循环中Cys-C的器官是肾脏，Cys-C经肾脏代谢，由近曲小管细胞实现重吸收并最终在上皮细胞内快速、完全降解，同时不再参与血液循环，而肾小管也不再分泌，所以可将Cys-C视为CFR早期反应的内源性标志物。

本次研究中，患者血NGAL浓度在FURL方案治疗后12 h时升至峰值，继而逐渐下降；患者血Cys-C也在此时出现明显升高，并在2 h时升至峰值。而在术后72 h时检测发现患者Cys-C和NGAL浓度指数均未恢复至基线数值(见表1)。由此浓度指数变化可断定，在治疗肾结石过程中应用输尿管软镜下钬激光碎石术会对患者肾小管以及肾小球造成不同程度损害，且在术后12 h以及24 h时受损程度相对较为严重。笔者认为其损伤机制应与手术过程中输尿管软镜造成的高肾盂压具有密切关联性。输尿管软镜须高冲水灌注来确保术野始终清晰，然后由于镜体相对纤细，操作时缺乏足够的空间，造成冲洗液较慢回流，肾盂内压力由此升高。当肾盂内压力大于肾内小动脉压时，必然会导致肾内小动脉出现血流停滞，形成微血栓，严重时还会导致肾实质发生缺血性坏死。而碎石器械以及输尿管软镜本身也可能导致肾实质受到机械性损伤。

术后48 h时Cys-C与NGAL浓度指数逐渐下降，并呈恢复趋势，提示肾功能因输尿管软镜碎石所致损伤并非不可逆，但术后72 h时检测发现Cys-C与NGAL浓度指数仍然比术前基线数值要高，说明肾小管和肾小球受损部分的恢复仍然需要一定过程。

[1]张乃文,张祥宇,刘炀,等.经皮肾镜碎石术术中及术后出血的影响因素分析[J].中国医科大学学报,2012,41(3):275-277.

[2]朱遵伟,王金根,黎源,等.单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石32例的临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2011, 26(5):392-393.

[3]熊六林,黄晓波,李建兴,等.CQS-01与EMS-Ⅲ超声气压弹道碎石清石系统的临床有效性和安全性对照试验研究[J].北京大学学报(医学版),2011,43(4):548-555.

[4]谢爱青,郭素银,高志成,等.超声引导下经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石246例报告[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(5):325.

[5]叶友新,邢金春,周中泉,等.气压弹道联合超声碎石治疗鹿角形结石73例分析[J].中国综合临床,2013,29(4):408-410.

[6]杨震宇,夏圻儿,张旭,等.髓质海绵肾合并肾结石的诊断与治疗[J].中国医师进修杂志,2012,35(11):54-56.

R692.4

B

1003—6350（2013）18—2722—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1133

2013-07-16)

王会镇。E-mail：WANGHZ1970@sohu.com