朱蔚林，赵建农，黄垂学

(海南省人民医院神经外科，海南海口570311)

急性外伤性多发颅内血肿105例手术治疗体会

朱蔚林，赵建农，黄垂学

(海南省人民医院神经外科，海南海口570311)

目的探讨急性颅脑损伤多发血肿的手术时机和治疗策略。方法回顾性分析我院2008年10月至2013年2月105例急性外伤性多发颅内血肿手术治疗的临床资料。结果105例患者中存活91例，死亡14例，其中恢复良好60例，中度伤残14例，重度伤残7例，植物生存10例。结论存在手术指征者尽早手术，脑疝者迅速行标准大骨瓣减压及血肿清除。未脑疝者，如患者意识障碍加重，瞳孔改变，动态头颅CT显示血肿增加或者水肿加重者采取预见性手术。持续ICP监护有助于多发颅内血肿患者的病情观察，指导手术及药物治疗，改善预后。

多发颅内血肿；标准大骨瓣减压术；颅脑损伤；急性外伤性

急性外伤性多发颅内血肿在开颅术中并不少见，严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压仍是导致死亡及致残的主要原因。由于其病情复杂多变，致残率和死亡率均较高而受到临床重视。笔者回顾性分析我科自2008年10月至2013年2月间手术治疗105例急性外伤性多发颅内血肿的临床资料，分析手术时机，探讨其手术治疗策略，评价手术对急性外伤性多发颅内血肿患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料入组标准：多发颅内血肿以两种类型存在，即同一部位存在不同类型血肿或存在不同部位的血肿。选取符合以上标准的患者105例，其中男性71例，女性34例，年龄12～69岁。受伤机制为车祸致伤、异物砸伤、高处坠落或跌伤颞顶枕部。伤后到院时间：0.5～1 h 25例，2～5 h 64例，2～3d 16例。有原发昏迷82例；合并颅底骨折47例。从入院到手术时GCS[1]评分3～7分24例，8～10分67例，11～15分14例。

1.2 影像学检查术前CT明确脑挫裂伤及血肿部位，其中一侧颅骨骨折并硬膜外血肿，伴有对侧以颞部挫裂或额部脑挫裂合并血肿者14例(图1、图2)，一侧额颞部挫裂合并硬膜下血肿，同时伴对侧额颞脑内血肿或硬膜下血肿者65例，幕上双额硬膜下血肿伴幕下硬膜外血肿者5例，双额颞硬膜下血肿12例，一侧硬膜外血肿，对侧额颞硬膜下血肿9例。

图1 右颞顶硬膜外血肿合并左额颞硬膜下血肿

图2 双侧额颞顶开颅硬膜外、下血肿清除+去骨瓣减压术后第1天

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备根据对冲性脑挫裂伤与血肿多靠近脑底部的特点，采取标准外伤大骨瓣[1]。显露外侧裂及颞叶前极和底面，额叶前中侧面及底面。如同时伴有同侧额底脑内血肿者，可抬起额底清除脑内血肿。脑挫伤区域应将血肿及糜烂的挫裂伤脑组织彻底清除并冲洗干净。单纯硬膜外血肿，清除血肿悬吊硬膜后，需切开硬膜探查硬膜下，冲洗蛛网膜下腔出血，以减少术后脑血管痉挛等反应。

1.3.2 术中处理术中如脑压下降明显，硬膜可严密缝合。根据脑压下降情况及术前是否存在脑疝，术后是否会出现脑水肿或者大面积脑梗塞、脑肿胀，可预见性的决定是否去除骨瓣减压。颅内压仍较高的或术前有脑疝患者，行去骨瓣减压，取颞浅筋膜扩大修补，硬膜外置引流管引流2～3 d。双侧硬膜下血肿合并脑疝时，行双侧标准大骨瓣减压+硬膜下血肿清除，或者冠状皮瓣双侧额颞顶标准大骨瓣减压，中间矢状窦部分留置骨桥，便于日后颅骨修补。一侧硬膜下血肿量较多、对侧硬膜外血肿量较少，中线向一侧移位，存在脑疝者，先行中线移位对侧开颅手术即常先行硬膜下血肿手术，后行对侧硬膜外血肿清除术+骨瓣复位。但此类患者术中常出现硬膜外血肿增加而出现脑膨胀(图3～图6)。术前未出现脑疝，术中清除硬膜下血肿视术中脑压情况，可尝试骨瓣复位。如果一侧硬膜外血肿量较大，对侧硬膜下血肿量较少，可先行硬膜外血肿清除术，再行对侧开颅清除硬膜下血肿。

图3 显示左额颞硬膜下血肿，弥漫性脑肿胀。右枕部头皮血肿，为着力点；图4可见枕部骨折(白色箭头)；图5先行左额颞顶开颅去骨瓣减压及硬膜下血肿清除术。术中出现脑膨出，术后复查CT显示右枕硬膜外血肿；图6二次手术清除硬膜外血肿，骨瓣复位

1.3.3 其他处理自2012年1月份起，本组病例中20例患者(GCS评分＜8分)，伤后或者术中均行侧脑室钻孔外引流术，同时行ICP探头置入术监测ICP，并持续监测动脉压。根据ICP数值和平均动脉压计算即时的CPP数值(CPP=平均动脉压-ICP)。常规治疗包括控制体温、血糖、电解质正常、防止消化道出血和癫痫、促进脑代谢等药物，同时监测生命体征、神志瞳孔变化，保持呼吸道通畅，部分行气管切开术。ICP控制目标：去骨瓣减压患者控制在20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，CPP的控制目标为60～90 mmHg(60～70 mmHg最佳)。

1.3.4 并发情况12例患者术后使用甘露醇、白蛋白脱水情况下，ICP和CPP在正常治疗阈值范围内。5例ICP持续升高＞25 mmHg，CPP持续下降，排除发热、躁动、呼吸道梗阻、体位、尿潴留等其他因素后，适当予镇静、脱水等治疗，效果仍不佳，复查头颅CT，如水肿增加合并中线移位明显或脑内再出血达到手术量者，再次手术治疗。

2 结果

术中出现急性脑膨出13例，外伤性大面积脑梗死23例，术后再出血者采取二次手术者27例，开颅术后并发脑积水行脑室腹腔分流者11例，术后低钠血症，弥漫性脑肿胀导致脑疝再次手术者7例。术后随访半年，存活91例，死亡14例(其中12例患者术前GCS评分3～7分，2例术前GCS评分8～10分)。其中恢复良好60例，中度伤残14例，重度伤残7例，植物生存10例。24例术前GCS评分3～7分，双侧瞳孔散大、固定，对光无反应的重型颅脑损伤，术后12例死亡，3例患者恢复了生活自理能力。

3 讨论

多数急性外伤性多发颅内血肿患者，常因继发脑水肿或脑血肿不能及时发现和救治而迅速进展为脑疝，最终导致患者严重残疾甚至死亡[1-5]。因此，如何控制病情恶化，早期将血肿及坏死脑组织对正常脑组织继发损害降至最低，以利后期神经功能缺损恢复，掌握手术时机及手术方式对提高生存率及生存质量至关重要[1]。

3.1 急性外伤性多发颅内血肿的手术时机本组病例显示多发血肿损伤较大，病情变化快，脑疝后预后往往较差，因此提倡手术指征适当放宽。术前根据严密观察患者的意识状态变化、瞳孔及GCS分级变化、中线移位情况、环池受压情况及伤后不同时间复查CT显示脑挫裂与血肿的部位和量及患者瞳孔变化来决定是否手术。

本组105例患者，CT复查发现90%以上患者，在伤6～24 h以内出现变化，且脑水肿开始进入高峰期。迟发性颅内血肿也会逐渐出现，故在伤后6～72 h应复查CT。如CT显示血肿与脑挫裂融合增加，且幕上血肿体积＞30 ml(颞叶血肿＞20 ml)，脑水肿反应加重，脑室、脑池系统进一步变小或消失，即使未出现脑疝也应预见性施行手术，术中视脑压高低行去骨瓣减压。

术前双侧瞳孔正常者14例，单侧瞳孔变化在脑疝早期及时手术者60例，患者均恢复良好或轻残。24例术前GCS评分3～7分，入院时已出现脑疝2～9 h，手术时双侧瞳孔散大、固定，对光无反应，也进行了积极手术。结果12例死亡，3例恢复了生活能力。可见对于该类患者，并不总是致命或者愈后较差，但需要争分夺秒的尽早争取时间行去骨瓣减压，才有机会获得术后功能恢复，尤其对于入院时GCS评分在3～7分的患者，本组均未放弃手术救治。

对于急性颅脑损伤多发血肿的患者，哪类患者需要去骨瓣减压及血肿清除术，什么时候需要去骨瓣减压。根据美国重型颅脑损伤指南[6-7]，对于那些药物脱水，机械通气，脑脊液引流，药物抑制脑的代谢无反应的脑水肿患者，去骨瓣减压是一种治疗方法的选择，然而其具体适应证及手术时机并无规范化[4-5]。

根据本组临床经验，笔者主张早期未采取颅内压监测情况下，行去骨瓣减压及血肿清除。适应证：①单侧或者双侧出现血肿或者弥漫性脑肿胀伴随临床症状恶化；②GCS评分下降，伴随或者一侧瞳孔或者双侧瞳孔散大；③入院时GCS评分≥4分，术后GCS评分＜4分，排除脑外因素(如腹部复合伤等)，CT复查示脑内血肿达到手术量或者脑肿胀；④后期采取颅内压监测情况时，对药物治疗无效，反复CT复查，颅内压监测增加＞25 mmHg以上或者脑灌注压下降＜45 mmHg以下，则考虑去骨瓣减压。

对于未采取颅内压监测，如果CT复查显示病情恶化，意识状态较前变差，GCS评分较前下降1～2分，或者脑水肿+挫裂伤体积＞50 ml，或者血肿量＞30 ml，预计有进行性加重趋势，或者考虑清除血肿有利于术后恢复，则采取预见性手术。本组病例发现对于病情缓慢进展至瞳孔散大比病情急剧加重，瞳孔散大的患者行去骨瓣减压预后要好，当然理想的去骨瓣减压及血肿清除术的时机仍有争议。

尽管急性外伤性多发颅内血肿救治取得了较大进步，但是颅内压的加剧往往伴随较高的死亡率和致残率，颅内压控制决定着预后。本组病例第一步采取镇静、抬高头部、机械通气、腰大池置管脑脊液引流、药物渗透性脱水治疗等。然而这些干预作用有限，且持续起作用的时间较短暂，12%～25%的患者顽固性颅高压进行性加剧，高颅压的进展伴随着84%～100%的死亡率[8]。第二步主要是注重脑灌注压治疗，如加大过度换气、低温冬眠治疗、去骨瓣减压、大剂量镇静药物治疗。而这些治疗常伴随严重的副作用仍不能有效提高临床治疗效果。

虽然颅脑CT可准确发现各种继发性脑损害，但临床中多以瞳孔改变或生命体征的剧烈波动时才进行实时CT检查，往往导致救治延误，所以急需一些可精准预警各种继发性脑损害的方法。颅内压监测是目前效果最为肯定、敏感性最强的预警方式[9]，已被美国脑创伤基金会写入第3版颅脑创伤治疗指南[6-7]。本组病例自2012年1月份起，术前、术中行侧脑室钻孔外引流术，同时行ICP探头置入监测ICP，并持续监测动脉压，取得了显著疗效，经验及远期效果有待于随访及总结。

主要是综合三个方面而不是仅靠颅内压的监测来判断是否行手术：①动态观察患者的临床意识状态、瞳孔及GCS分级变化和神经系统体征改变；②建议动态CT检查(水肿+挫裂伤体积＞50 ml，或者血肿量＞30 ml)，中线移位超过0.5 cm，或者环池脚间池消失者[10]；③颅内压监护ICP＞25 mmHg，甘露醇等脱水无效的患者应该行去骨瓣减压手术。

3.2 急性外伤性多发颅内血肿的手术策略急性外伤性多发颅内血肿患者，多因对冲伤所致，多发生于枕部着力的减速性损伤，导致83%的脑损伤位于额颞部，出现脑挫裂伤伴脑内血肿，而枕部仅占17%[2]，这类患者往往出现着力点的硬膜外血肿，形成一侧为硬膜外血肿，另一侧为硬膜下或脑内血肿。当硬膜外血肿量较多时先清除硬膜外血肿，骨瓣复位，再清除对侧硬膜下或脑内血肿+去骨瓣减压。本组有3例清除硬膜外血肿后，对侧额底脑内血肿增多，术后当天出现低钠血症，脑水肿明显，脑疝形成，遂再次行对侧额颞顶开颅去骨瓣减压，同时清除额底脑内血肿，术后患者清醒，出院时恢复生活自理能力。

当一侧着力点尚未出现硬膜外血肿时，另一侧为硬膜下或脑内血肿，且脑疝形成时，则先清除硬膜下血肿，但术中要注意可能会出现脑肿胀，此时需要考虑对侧着力点可能出现硬膜外血肿。本组有5例先清除硬膜下血肿后，出现脑肿胀，硬脑膜难以缝合，再次CT复查或者术中探查对侧，清除硬膜外血肿。对于这类患者术前仔细阅CT片，着重了解冲击点有否骨折、脑挫伤。术中去骨瓣范围要足够大，小骨窗容易发生脑膨出嵌顿损害[11]。术中发生急性脑膨出，要沉着冷静，首先要排除有否麻醉和气道原因。经过度换气，控制性降压，脱水治疗无效后，考虑存在非手术区出血，如条件不允许，患者生命体征不稳，一时难以行CT检查，可结合受伤机制有目的钻孔探查，不主张大块切除膨出脑组织，强行关颅。如条件允许，可迅速终止手术，用棉片或敷料保护伤口，或快速缝合头皮，立即行头颅CT检查，明确迟发性血肿部位后迅速予以清除，然后再处理原来术区坏死挫裂伤的脑组织，严密止血。

双侧为硬膜下血肿时，清除硬膜下血肿+双侧去骨瓣减压。一则瞳孔散大出现脑疝症状者，先选择瞳孔散大侧手术。双侧瞳孔散大者，手术效果差，一般选择血肿量多的一侧先开颅。

对于术后CT复查显示血肿增多或者出现意识障碍较深，脑疝再次形成者仍需要再次手术。本组术后再出血者采取二次手术者27例。二次手术患者往往因为颅内血肿合并其他部位脑挫裂伤，术前出现脑疝，前一次行去骨瓣减压，术中出现低血压或者患者有凝血功能异常等，更易出现迟发性颅内血肿形成。我们的经验是：密切观察意识、瞳孔变化；术后尽快输血纠正休克、贫血，或者输入血小板、冷沉淀纠正凝血功能异常；适时监测颅内压，动态复查头颅CT，尽早发现术后迟发性颅内血肿。本组二次手术患者的特点在于：①意识障碍较术前加深，GCS评分下降，一侧血肿量＞20 ml，且中线偏移＞1 cm；②脑水肿或者血肿压迫，再次引起瞳孔变化出现脑疝者；③双额或双额颞血肿伴脑室受压；术前CT片示环池、鞍上池、三脑室受压变形不清，部分病例中线移位并未＞0.5 cm；④硬膜下血肿并脑内血肿或者脑组织挫裂伤明显者，术后脑肿胀明显，如突然出现昏迷或者意识障碍进行性加重，需再次扩大骨窗减压及坏死脑组织及血肿清除术。

对于多发硬膜外及硬膜下血肿、脑内血肿患者，可根据部位，采取术中头架固定，一次性手术。本组1例患者，枕部硬膜外血肿先采取直切口，钻孔清除血肿，悬吊硬膜外血肿。再调整体位，采取右额颞顶标准大骨瓣减压+右额脑内血肿清除术，同时右额颞顶皮瓣延伸至左前额，形成类似“M”冠状开颅，左额脑脑内血肿清除后，左额骨瓣复位。

标准外伤大骨瓣开颅及血肿清除术处理急性外伤性多发颅内血肿，虽然手术创伤较大[12]，但术野显露更清晰，特别对前、中颅底的额颞叶脑挫裂伤，尤其是额底血肿或者脑挫裂伤，能做到彻底地清除脑挫裂伤灶和血肿，止血更有效。术中如果能够松解嵌入天幕裂孔处的颞叶钩回疝，则颅内压能得到更充分降低，脑干的继发损害更有效减轻，患者的致残率和死亡率也会大大降低。术中清除因挫裂伤而失活脑组织要彻底，以免术后脑水肿加重。血肿清除术中应尽量保持血压的稳定，对创伤性休克或者失血性休克患者，术前、术中、术后应积极抗休克治疗。

总之，急性外伤性多发颅内血肿的致伤机制复杂、伤势危急、病情进展快，预后往往不理想。在救治过程中做到及时判断手术时机、采取恰当的手术策略，必要时再次手术，对于改善患者的生存质量、降低患者死亡率及致残率尤为关键。

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Operative management of multiple intracerebral hematoma in patients with acute traumatic brain injury:a retrospective analysis of 105 cases.

ZHU Wei-lin,ZHAO Jian-nong,HUANG Chui-xue.Department of Neurosurgery, People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the time and strategy of operative management of multiple intracerebral hematoma in the patients with acute traumatic brain injury.MethodsA total of 105 consecutive patients with acute multiple intracerebral hematoma who underwent surgery were retrospectively analyzed from October 2008 to February 2013.ResultsAccording to GOS for assessment of outcomes,91 patients survived(60 survived with good recovery, 14 with moderate disability,7 with severe disability,10 with vegetable status),and 14 patients died.ConclusionAcute multiple intracerebral hematoma should be performed operations for patients with surgical indication as early as possible. The standard decompressive craniectomy and evacuation of hematoma should be performed in the patients with cerebral hernia.Patients whose disturbance of consciousness aggravated,pupillary changed,intracerebral hematoma increased through CT scan need predictable operations.Continous intracranial pressure(ICP)monitoring can effectively assist in observing condition changes,directing the use of medicine or operations and improving the prognosis.

Multipleintracerebralhematoma;Standarddecompressivecraniectomy;Braininjury;Acutetraumatic

R651.1

A

1003—6350（2013）18—2716—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1131

2013-06-23)

国家重点临床专科建设项目资助(编号：2011873)

朱蔚林。E-mail：Sunkey99@126.com