徐羽中，李孜，何臣，向开富

(深圳市宝安区人民医院检验科，广东深圳510182)

下呼吸道感染标本中产ESBLs酶的大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌的耐药性分析

徐羽中，李孜，何臣，向开富

(深圳市宝安区人民医院检验科，广东深圳510182)

目的探讨下呼吸道产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的分布及耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法采用MicoScaWalkway40SI及纸片扩散法进行菌株鉴定及药敏试验并分析细菌分布和耐药性。结果我院下呼吸道产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年为89.2%和42.6%，2011年为84.6%和46.2%，这两年差异无统计学意义(P＞0.05)；产ESBLs对大部分抗菌药物耐药，对亚胺培南、氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、头孢西丁耐药率较低。结论大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs发生率这两年无明显变化，及时监测ESBLs菌的发生率及其耐药趋势，对于指导临床抗菌药物合理应用及医院感染的控制具有重要意义。

下呼吸道感染；β-内酰胺酶；大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；耐药性

下呼吸道感染在临床上属于最常见的感染性疾病之一，指声门以下的气道感染，包括支气管、气管和肺部。大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌是世界范围内公认的下呼吸道感染的主要病原菌。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)主要在大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中发现[1]，是通过质粒介导产生，并能使细菌对多种β内酰胺类抗生素产生耐药能力的一类酶，是医院感染中的重要因素[2]。随着头孢菌素类药物的广泛使用，导致由质粒介导的产ESBLs发生率逐年增加，给临床治疗带来极大的困难。为了更好地了解下呼吸道产ESBLs酶的肠杆菌科细菌分布情况以指导临床用药，笔者对我院2010年1月至2011年12月临床分离出的下呼吸道感染的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌进行ESBLs检测并对耐药性进行分析，现将结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 标本来源所有下呼吸道细菌标本均来自于我院临床送检标本。共分离出大肠埃希氏菌117株(产ESBLs酶的102株)，肺炎克雷伯菌221株(产ESBLs酶的96株)。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2 研究方法

1.2.1 培养方法将下呼吸道分泌物标本分别接种到培养基上，置37℃温箱培养18～24 h(必要时培养48 h)观察细菌生长情况。

1.2.2 鉴定方法选取优势菌落用SIEMENS MicoScanWalkway40SI仪器及纸片扩散(Kirby-Bauer法)对细菌进行鉴定及药敏实验。发现仪器报告产ESBLs菌株后，再用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸和头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸纸片确认。含克拉维酸与未含克拉维酸的抗菌药物纸片抑菌环相差大于或等于5 mm为产ESBLs株。生化反应板购于SIEMENS公司，药敏纸片购于Oxoid公司。

1.2.3 质控菌株以大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯ATCC700603为质控菌株。

1.2.4 数据处理采用WHO细菌耐药性检测中心推荐的WHONET5.3软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 检出率2010年下呼吸道大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的检出率分别为89.2%、42.6%，分别与2011年的84.6%、46.2%相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 耐药性比较耐药性比较见表2。产ESBLs的菌株对青霉素类的药物基本耐药，如联用了β-内酰胺酶抑制剂后抑菌效果会有所加强；头孢类的药物除头孢西丁耐药率在体外实验中较低外，其他都基本耐药。产ESBLs的菌株对氨基糖苷类的药物、喹诺酮类的药物等均有不同程度的耐药。

表12010 -2011年肠杆菌科细菌产ESBLs对比（株）

表2 ESBLs阳性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌与ESBLs阴性菌株耐药性比较[株（%）]

3 讨论

ESBLs是通过质粒介导，具有水解含氧亚氨基的β-内酰胺类抗生素的能力，并可被克拉维酸等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。目前ESBLs是临床上革兰阴性菌耐药的重要原因，临床一旦经确认感染菌株为产ESBLs类均对第三代头孢菌素及氨曲南耐药，不以体外药敏试验结果作为依据，避免使用上述抗菌药物[3]。

本研究对我院两年来临床送检标本进行分析共分离出大肠埃希氏菌117株(产ESBLs酶的102株)，肺炎克雷伯菌221株(产ESBLs酶的96株)进行分析，显示产ESBLs菌总检出率为58.6%，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为87.2%、43.4%，结果与国内其他报道并不一致[4]。笔者认为差异产生的原因可能是由于纳入本研究的标本来源于下呼吸道，并且在不同地区、医院使用第三代头孢抗生素的种类、数量及用药时间不同所引起的对ESBLs的筛选及诱导差异相关[5]。本文对产ESBLs和非产ESBLs肠杆菌科细菌抗菌药物耐药率进行了对比，发现产ESBLs菌均高于非产ESBLs菌。对头孢类抗生素，产ESBLs菌的耐药程度不同，除头孢西丁的耐药率分别为11.8%、25.0%外，对其余多数头孢菌素类耐药率基本为100%，对青霉素类基本全部耐药。但酶抑制剂与β-内酰胺类药物联合使用能使产ESBLs细菌的敏感率显著提高。从本组药敏结果中看出，产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对氧哌嗪青霉素/ TAZO的耐药率仅为2.0%和10.4%，大大低于单用氧哌嗪青霉素的耐药率，故治疗产ESBLs细菌的有效药物为β-内酰胺类抗菌药物+酶抑制剂的联合制剂。本研究尚表明产ESBLs菌株对喹诺酮类、氨基糖苷类药物存在较高的耐药率，可能为外膜蛋白通透性降低、DNA转移酶变异等原因而导致细菌耐药，且细菌携带ESBLs质粒上可存在对喹诺酮及氨基糖苷类等抗生素的具有耐药性的基因有关[6]，从而使ESBLs菌耐药表型具有多样化的特点。因此，产ESBLs的细菌除不仅对所有β-内酰胺类抗生素耐药，对其他抗生素也同样表现出耐药。临床医生对此都应产生高度重视。

碳青霉烯类对产ESBLs菌仍然保持极强的抗菌能力，我院在2010-2011年间尚未发现耐药菌株。一般认为，亚胺培南存在较广的抗菌谱，亚胺培南与等量的西司他丁在临床上联合应用具有抗菌活性强的特点，所以治疗产ESBLs细菌感染应该把碳青霉烯类抗菌药物作为首选。其次可选用β-内酰胺类抗菌药物加酶抑制剂类的抗菌药物。但大量使用亚胺培南-西司他丁引起的耐亚胺培南铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌感染率上升的现象也必须引起关注[7]。因此，为解决医院感染所引起耐药问题的不仅靠新型抗菌药的研发，而对现有的药物进行合理应用应同样给予重视。国内报道[8]发现感染产ESBLs菌的患者使用第三代头孢菌素的时间比感染非产ESBLs菌的患者使用时间较长(前者均数为7.37 d，标准差4.07 d，后者均数为2.88 d，标准差1.45 d)，两者差异有统计学意义。这说明产ESBLs菌感染的机会增大与使用三代头孢菌素的时间具有相关性。因此严格对某些三代头孢菌素的使用进行合理限制[9]，策略性轮换使用抗菌药物可能会缓解细菌耐药性的产生。

[1]胡冬梅,陈世平.超光谱β内酰胺酶与医院感染的关系[J].中华医院感染学杂志,2000,10(3):238-240.

[2]胡云建,俞云松,张秀珍,等.产超广谱β-内酰胺酶细菌的分子流行病学研究[J].中华医院感染学杂志,2004,14(3):241-244.

[3]符永玫,张永标,席云,等.产ESBLs肺炎克雷伯菌的流行状况与药敏谱调查[J].中国卫生检验杂志,2010,20(2):402-424.

[4]蔡焕荣,廖意红.下呼吸道感染652例痰培养病原菌分布及药敏分析[J].海南医学,2011,22(5):107-108.

[5]肖永红,沈萍,魏泽庆,等.Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志,2011,21(23):4896-4902.

[6]Du TY,Zhou B,Ma DL,et a1.Detection of extended-spectrum pl3-lactarnas and resistance in clinical isolates of Enterobacter cloacae[J].Chin J Nosocomiol,2001,11(2):95．

[7]黄晓群.产AmpC酶和ESBLs的大肠埃希菌药敏分析[J].海南医学,2009,20(10):126-127.

[8]刘原,徐灵彬.肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺酶的流行病学特征研究[J].中华医院感染学杂志,2007,17(8):910-913.

[9]吴蓉,邱燕,刘东华,等.肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志,2011,32(2):265-266.

Drug resistance of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae from specimens of lower respiratory tract infection.

XU Yu-zhong,LI Zi,HE Chen,XIANG Kai-fu.Guangzhou Medical University,Guangzhou 510182,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the drug resistance of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae from specimens of lower respiratory tract infection from 2010 to 2011,and to provide clinical guidance for the rational use of antimicrobial drugs.MethodsMicoScaWalkway40SI and disk diffusion method were used for strain identification and susceptibility testing.The bacterial distribution and drugresistance were analyzed.ResultsThe detection rate of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in lower respiratory tract in our hospital was 89.2%and 42.6%in 2010,and 84.6%and 46.2%in 2011.The ESBLs-producing strains were resistant to most antibiotics,with low resistance to imipenem,piperacillin/tazobactam,amikacin,cefoxitin.ConclusionThe incidence of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae producing ESBLs shows no significant change in the past two years.The timely monitoring of the incidence of ESBLs-producing strains and the drug resistance trends is of great significance in guiding the clinical rational use of antibiotics and the control of hospital infection.

Lower respiratory tract infections;β-lactamase;Escherichia coli;Klebsiella pneumoniae;Drug resistance

R378

A

1003—6350（2013）18—2690—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.1120

2012-06-25)

徐羽中。E-mail：254501651@qq.com