沈锋，何剑平，谢文珠，张锡滔，江涛，钟克丹，鲁友军

(1.广州市海珠区南石头街社区卫生服务中心(广州医学院第二附属医院西院区)，广东广州510281；2.南方医科大学珠江医院肛肠科，广东广州510282)

改良PPH术与常规PPH术治疗排便障碍综合征的疗效观察

沈锋1，何剑平2，谢文珠1，张锡滔2，江涛1，钟克丹1，鲁友军1

(1.广州市海珠区南石头街社区卫生服务中心(广州医学院第二附属医院西院区)，广东广州510281；2.南方医科大学珠江医院肛肠科，广东广州510282)

目的比较改良PPH术与常规PPH术治疗排便障碍综合征(ODS)的疗效。方法选取我院收治的排便障碍综合征患者60例，分为改良PPH术组30例，常规PPH术组30例，观察两组患者术后治疗效果、并发症及ODS评分。结果两组患者均手术成功，改良PPH术组术后3个月排便通畅例数多于常规PPH术组，术后疼痛评分低于常规PPH术组(P＜0.05)；改良PPH术组1例尿潴留，2例肛门刺激症状，2例有暂时性急便感，吻合口出血、尿潴留、肛门刺激症状例数少于常规PPH术组(P＜0.05)；改良PPH术组术后ODS评分低于术后常规PPH组(P＜0.05)。结论改良PPH术治疗排便障碍综合征疗效满意，具有创伤小、恢复快、安全、并发症少等优点。

改良PPH；排便障碍综合征；临床研究

排便障碍综合征(ODS)是肛肠科常见病，是由盆底功能紊乱引起的便秘和直肠排空困难，粪便的正常排出常受到下段直肠解剖学异常的妨碍[1]。ODS的主要表现为排便费力，排便不尽感、肛门疼痛及手指助便等症状，患者的生活质量受到严重影响[2]。随着PPH术广泛应用于临床，它的适应证已有所拓展。笔者应用改良PPH术治疗ODS，并和常规PPH术的治疗效果进行比较，发现改良PPH术治疗效果较好，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月至2012年6月我院收治的排便障碍综合征患者60例，随机将其分成两组各30例。改良PPH术组中男性6例，女性24例，年龄33～69岁，平均(42.6±8.3)岁，直肠黏膜内脱垂16例，耻骨直肠肌肥厚8例，直肠前突6例；常规PPH术组中男性7例，女性23例，年龄31～70岁，平均(44.1±9.1)岁，直肠黏膜内脱垂15例，耻骨直肠肌肥厚9例，直肠前突6例。所有患者术前行排粪造影证实中重度直肠前突合并黏膜脱垂，诊断严格按ROMAⅢ标准[3]，经结肠镜检查排除结直肠炎症、肿瘤，经结肠传输试验排除慢传输性便秘。

1.3 方法

1.3.1 改良PPH术(1)术前准备：手术当天清晨使用温生理盐水1 000 ml灌肠1次，术前6 h禁饮。(2)改良手术体位：采用左侧屈髋屈膝卧位。(3)改良麻醉方法：采用静脉复合全麻联合局麻，麻醉时先静脉推注得普利麻，成人2 mg/kg或20～50 mg/min，必要时可加用芬太尼。将0.75%左旋布比卡因10 ml、2%利多卡因10 ml和生理盐水20 ml混合成40 ml，起效后沿肛周采用6#注射法局部注射作浸润麻醉，即用5#针头快速刺入截石位1、3、5、7、9、11点处，边进针，边注射。(4)改良手术方法：扩肛至四指，固定扩肛器，探查明确后行双荷包缝合。用7#丝线在齿线上3 cm和5 cm处缝合黏膜下荷包，3、9点或6、12点处作为进出针部位。女性患者缝至直肠前壁时，可用手指引导，防止缝针穿透阴道壁。每缝合完1个荷包，指诊检查缝线是否在同一水平面上，检查缝合效果，不完善就重新缝合。两个荷包缝合完成并检查满意后，置入吻合器，旋开至最大，收紧两个荷包缝线分别轻度包绕中心杆打结。把线用引线器引出，沿直肠腔走行方向移动吻合器，拉紧两个荷包缝线，使吻合器黏膜仓槽中尽量多地均匀收入脱垂的直肠黏膜。边旋紧吻合器边拉紧缝线，同时将吻合器沿直肠腔向上方顶入至第1个荷包线下，击发完成环切吻合，之后保持关闭状态20 s以压迫止血。轻轻旋转取出吻合器，检查吻合并止血，包扎固定。

1.3.2 常规PPH术按照常规PPH手术方法规范操作。两组患者术后常规抗生素治疗，8 h后流质饮食，3 d后改普食。

1.4 观察指标与评价方法术后随访3个月，第1次排便采用VAS测量法[4]进行术后疼痛评分，观察手术前与术后3个月ODS评分改善情况，术后出血、急便感、尿潴留等并发症情况。ODS评分包括8个项目，分别为需要再次入厕、排便费劲、排便持续时间、不完全排空感、直肠会阴部不适、生活习惯改变、灌肠排便、手助排便。每个项目按照0～3分4级标准进行评分。

1.5 统计学方法全部数据均应用SPSS16.0统计分析软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后治疗效果比较两组患者均手术成功，改良PPH术组术后3个月排便通畅例数多于常规PPH术组，术后疼痛评分低于常规PPH术组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。改良PPH术组直肠袋状凹陷消失例数多于常规PPH术组，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术后治疗效果比较

表1 两组患者术后治疗效果比较

组别例数改良PPH术组常规PPH术组χ2值P值30 30直肠袋状凹陷消失[例(%)] 24(80.0) 19(63.3) 2.052＞0.05术后3个月排便通畅[例(%)] 25(83.3) 18(60.0) 4.022＜0.05术后疼痛评分(分) 4.46±0.73 6.51±0.88 2.153＜0.05

2.2 两组患者术后并发症情况比较改良PPH术组吻合口出血、尿潴留、肛门刺激症状例数少于常规PPH术组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。改良PPH术组暂时性急便感例数低于常规PPH术组，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较[例(%)]

2.3 两组患者术前术后ODS评分比较两组术后ODS评分均低于术前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后3个月改良PPH术组ODS评分为(1.51±1.06)分，明显低于常规PPH组的(5.38±1.57)分(t=2.182，P＜0.05)，差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组患者术前术后ODS评分比较(分

表3 两组患者术前术后ODS评分比较(分

项目术前ODS评分术后3个月ODS评分t值P值例数30 30改良PPH术组11.68±2.21 1.51±1.06 5.271＜0.05常规PPH组11.51±2.45 5.38±1.57 3.627＜0.05

3 讨论

ODS是常见于肛肠科的疾病，以不完全排空感、排便困难、手指插入肛门或阴道帮助排便、滥用泻药和频繁灌肠为特征，常见的解剖学异常为直肠前突、直肠黏膜内脱垂、内套叠及耻骨直肠肌肥厚或痉挛，近年来该疾病表现出高发病率的趋势。临床上很多患者通过生物反馈、药物等方法治疗，效果并不理想，最后还是需要采用手术干预。传统经直肠或经阴的直肠前突修补术，对直肠黏膜脱垂和内套叠无效，高峰等[5]报道前突修补甚至可能加重ODS。直肠固定术可纠正直肠黏膜脱垂和内套叠，但是直肠前突没法修补，而且会妨碍下端直肠的正常生理运动，容易引起术后粪便嵌顿。PPH术通常被应用于治疗重度痔，随着吻合器在临床中广泛应用于治疗肛肠疾病，PHH的适应证也随之有所拓展，国内外学者[6-8]尝试将其用于治疗ODS获得了理想的疗效。

常规PPH手术操作术野窄小增加操作难度，钉枪的固定会影响直肠黏膜切除的宽度。改良PPH术是以常规PPH为基础进行改进，充分扩肛以消除患者伴有的耻骨直肠肌肥厚或痉挛，充分切除多余的直肠黏膜以消除排便时黏膜滑动引起的内疝。为了使吻合口处的伤口疤痕愈合后，肌层疤痕和黏膜下层粘连，缝合深度达到黏膜下肌，从而降低直肠黏膜的顺应性，加强直肠前壁的力量，直肠前突的程度得到减轻。姜涛等[9]应用PPH术治疗72例ODS患者，术后ODS评分明显降低。袁鹿等[10]报道32例ODS患者经PPH治疗后排便困难症状有明显改善，术后疼痛评分、ODS评分明显少于经直肠闭式修补术。

本研究中两组患者手术均获得成功，改良PPH术组术后3个月排便通畅例数多于常规PPH术组，术后疼痛评分低于常规PPH术组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。可见改良PPH术有效改善患者排便障碍症状，而且减小了手术创伤。PPH术可出现多种术后并发症，一般为吻合口出血、尿潴留、肛门刺激症状、复发或者加重等。王正亮等[11]采用改良PPH术的40例患者中4例有自限性便血，1例吻合口裂开大出血，3例术后尿潴留，2例短暂大便失禁，1例术后持续肛门下坠、疼痛。本研究改良PPH术组1例尿潴留，2例肛门刺激症状，2例有暂时性急便感，与文献报道基本一致，其中吻合口出血、尿潴留、肛门刺激症状例数少于常规PPH术组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。对患者进行ODS评分，王举等[12]运用PPH治疗后ODS评分由术前的(17.25±2.81)分降至(5.39±1.62)分。本研究两组术后ODS评分均明显低于术前(P＜0.05)，而改良PPH术组术后治疗效果更佳，术后ODS评分明显低于术后常规PPH组(P＜0.05)。患者对手术治疗效果满意，生活质量有明显提高。

综上所述，改良PPH术治疗ODS疗效令人满意，其具有创伤小、恢复快、安全、并发症少的优点。此外，ODS患者一般均伴有长期不良的排便和饮食习惯，术后患者能否建立良好的排便习惯会对远期疗效造成影响，因此术后给予正规的饮食及生活指导可巩固手术效果。

[1]黄华丽,孟祥鸿,黄晓东.PPH及其改良术治疗混合痔合并排便障碍型便秘疗效观察[J].长春中医药大学学报,2012,28(3): 495-496.

[2]雷庆军.PPH手术结合中药治疗出口梗阻型便秘60例疗效分析[J].四川中医,2011,29(1):111-112.

[3]邵万金,杨柏林.便秘罗马Ⅲ标准[J].中华胃肠外科杂志,2007,10 (6):579-580.

[4]Gravié JF,Lehur PA,Huten N,et al.Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy:a prospective,randomized,multicenter trial with 2-year postoperative follow up[J].Ann Surg,2005,242(1):29-35.

[5]高峰,聂磊,康俊升.STARR在排便障碍综合征治疗中的应用[J].中国医药科学,2012,2(24):51-52.

[6]Wolff K,Marti L,Beutner U.Functional outcome and quality of life after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome[J].Dis Colon Rectum,2010,53(6):881-888.

[7]童景飞,王业皇.PPH及其改良术对肛肠疾病的治疗进展[J].结直肠肛门外科,2010,16(1):60-64.

[8]张龙.直肠粘膜柱状缝合加PPH术治疗直肠前突的临床研究[D].吉林大学硕士论文,2011.

[9]姜涛,李春雨,林树森,等.PPH联合芍倍注射术治疗直肠前突的临床观察[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(8):846-849.

[10]袁鹿,郭剑波,林树森,等.经肛吻合器直肠黏膜切除术与经直肠闭式修补术治疗直肠前突的对比研究[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(2):151-156.

[11]王正亮,刘连成,安少雄,等.PPH手术治疗出口梗阻型便秘的临床研究[J].结直肠肛门外科,2011,17(4):209-211.

[12]王举,郑剑忠,王天夫,等.直肠前壁修补联合痔上黏膜环切术治疗女性直肠前突引起的出口梗阻型便秘的临床效果评价[J].吉林大学学报(医学版),2010,36(4):763-766.

Clinical effect of improved PPH and conventional PPH in the treatment of obstructed defecation syndrome.

SHEN Feng1,HE Jian-ping2,XIE Wen-zhu1,ZHANG Xi-tao2,JIANG Tao1,ZHONG Ke-dan1,LU You-jun1.1.Community Health Service Center,Nanshitou Street,Haizhu District,Guangzhou(West Branch,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College),Guangzhou 510281,Guangdong,CHINA;2.Department of Anus&Intestine Surgery,Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510282,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate efficacy of improved PPH and conventional PPH in the treatment of obstructed defecation syndrome(ODS).MethodsSixty patients with ODS in our hospital were selected and divided into two groups:improved PPH group(n=30)and the conventional PPH group(n=30).The clinical effect,complications and ODS score were observed after treatment.ResultsAll patients were successfully operated.The number of patients with smooth bowel movements 3 months after surgery in improved PPH group was significantly more than that in conventional PPH group,and the postoperative pain scores were significantly lower(P＜0.05).Improved PPH group had 1 case of urinary retention,2 cases of anal irritation,and 2 cases of transient acute sense.The number of anastomotic bleeding,urinary retention,anal irritation were less than those in conventional PPH group(P＜0.05).Postoperative ODS score of improved PPH group was lower than conventional PPH group(P＜0.05).ConclusionThe efficacy of improved PPH for treating ODS is satisfactory,with less trauma,quicker recovery,good security,and less complications.

Improved PPH;Obstructed defecation syndrome(ODS);Clinical research

R656

A

1003—6350（2013）18—2671—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1112

2013-04-23)

广州市海珠区科技计划项目(编号：2012-yl-13)

何剑平。Email：hejp@fimmu.com