高照，许晋川，吕静美

(海南省人民医院医疗保健中心一区，海南海口570311)

心力衰竭合并高尿酸血症患者尿酸升高相关因素调查

高照，许晋川，吕静美

(海南省人民医院医疗保健中心一区，海南海口570311)

目的调查分析心力衰竭(代偿或失代偿)合并高尿酸血症(HUA)患者尿酸升高的相关因素，了解临床降尿酸干预的现状。方法回顾性分析232例心衰合并HUA患者的病历资料，将单因素分析可能与尿酸升高相关的临床情况进一步纳入多元线性回归分析。结果单因素分析示尿酸升高程度与心脏病因分类、高血压、痛风、利尿剂、各项心功能临床指标有相关性，与年龄、性别、糖尿病、房颤(P=0.070 3)无统计学相关。将P＜0.10的指标纳入多元线性回归分析显示仅实时的心功能分级(NT-proBNP＞抗心衰用药强度＞NYHA分级＞EF值)获独立正相关，心脏病因分类和心室扩大的影响无独立显著性；除外心功能的影响后，利尿剂、合并高血压(负相关)、痛风、房颤显现相对独立的回归价值；利尿剂与心功能指标存在共线性。临床上仅41.4%的患者进行了降尿酸治疗。结论心衰合并HUA患者尿酸异常程度主要与心功能的病理生理分级独立相关，合并高血压是保护性因素。临床上对心衰患者无症状性HUA的降尿酸意识尚不足。

高尿酸血症；心力衰竭；心血管疾病；心肾综合征

前瞻性研究显示，高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)与年轻成年人的心脏超声左室测值异常相关[1]，是社区成年人发生心衰事件的高危因素[2]。多项研究表明，无论急/慢性或轻/重度心力衰竭，校正利尿剂等多种危险因素后，HUA仍是心衰患者死亡和预后不良的独立强预测因子[3-4]，住院期间的尿酸高是出院后远期死亡和因心衰再次入院的预测指标[5]。一方面，尿酸盐通过激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及炎症细胞、平滑肌细胞增生，引起血管心肌重构、血压升高、肾微血管及间质病变、胰腺B细胞受损。另一方面，衰竭心脏黄嘌呤氧化酶合成增多，致大量活性氧及局部心肌细胞尿酸合成增多，同时心衰失代偿时肾灌注减少、尿酸排泄减少(心肾综合征)，HUA的发病率随着心衰病情的进展而上升[5]。鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后的密切关系，2012年我国专家共识发布了《心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议(第二版)》以加强并指导临床尿酸管理[6]。本研究旨在通过对住院患者病历资料的调查分析，研究影响心衰合并HUA人群尿酸水平的相关因素，以期指导临床通过控制相关危险因素更有效的控制心衰患者的尿酸正常。

1 资料与方法

1.1 资料收集收集2010年7月至2012年7月我院心功能不全合并HUA住院患者病历资料：性别、年龄、住院科室、明确的心脏病因诊断、纽约心功能(NYHA)分级、合并症(房颤、糖尿病、高血压、痛风史)、住院期间记录的最高N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)值、最高尿酸值、心脏彩超左室射血分数(EF)及心室扩大情况、抗心衰用药强度及降尿酸治疗情况等。纳入标准：NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级，血尿酸＞420 μmol/L(7 mg/dL)[6]。排除可能影响尿酸生成和排泄的情况：严重肝功能损害(ALT＞120 U/L，3倍正常上限)、严重肾功能损伤(Cr＞150 μmol/L或核素ECT示GFR＜50%)、恶性肿瘤或多器官功能衰竭、行放化疗或手术治疗、贫血或出血行输血治疗。有多次住院记录的患者，采用最近一次资料完整的记录。

1.2 资料整理心脏病因归入4分类(冠脉性/肌源性/结构性/继发性)或2分类(冠心病/非冠心病组)，对存在合并性病因的8例资料不纳入病因相关分析。NT-proBNP按相应年龄层次诊断心力衰竭的截点[7]：＜50岁、50～75岁和＞75岁分别为450 pg/ml、900 pg/ml、1 800 pg/ml进行整倍数处理(简称BNP倍值)，分为0～5倍(5倍以上划入5倍)。抗心衰用药强度按未用药、口服利尿药、口服利尿药+地高辛分为1～3级。EF值按≥50%、35%～49%、＜35%分为1～3级。对反映心功能的5个指标进行分级赋值，资料齐全者综合计算心衰积分(0～10分)：HF积分=NYHA分级(1～3=Ⅱ～Ⅳ级)+NT-proBNP分级(1=0～1倍，2=2～4倍，3=5倍)+EF分级(1～3=1～3级)+心室扩大(1=无扩大，3=有扩大)+抗心衰用药强度(1～3=1～3级)-5分。住院科室划分为心血管病专科、老年综合病科及其他专科3类。

1.3 统计学方法应用SAS9.0统计软件包。非正态分布的计量资料采用中位数M(四分位数间距QR)进行统计描述，计数及等级资料采用频数或构成比描述。单因素分析均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。分类变量资料采用Wilcoxon (Kruscal_Wallis)秩检验，非正态分布的计量变量和等级变量资料采用Spearman秩相关分析。单因素分析P＜0.10的变量用多元线性逐步回归方程筛查与尿酸有显著相关的因素，纳入及排除水准α=0.05。计数资料采用行×列卡方检验。

2 结果

2.1 心力衰竭合并HUA患者血尿酸升高相关因素的单因素分析共纳入232例患者，血尿酸422～1 333 μmol/L，M 544.9 μmol/L(QR 149 μmol/L)，年龄28～100岁，M 70岁(QR 19岁)，两者间无统计学相关(P=0.755 9)。尿酸升高程度与心脏病因分类(负相关)、高血压(负相关)、痛风、利尿剂、所有5项心功能指标及HF积分有相关性，与年龄、性别、糖尿病、房颤差异无统计学意义(P=0.070 3)。见表1。

2.2 心力衰竭合并HUA患者血尿酸升高相关因素的多元线性回归分析将单因素分析P＜0.10的6个变量：病因分类(4分类或2分类)、房颤、高血压、痛风、利尿剂及HF积分(两两因素相关分析具统计学意义的结果见表2)纳入对血尿酸的逐步回归分析。病因4分类或2分类的回归结果一致显示仅HF积分的影响具独立显著性。进一步将HF积分的5个分项指标分别替代HF积分进行回归分析显示，只有心室扩大和病因分类因素未被纳入回归方程，按偏R2的拟合贡献大小排序为：BNP倍值＞抗心衰用药强度＞NYHA＞EF值。除外心功能的影响后，对其余5项的进一步回归分析示利尿剂、高血压(负相关)、痛风、房颤的影响显现出独立显著性，见表3。

表1 单因素分析心力衰竭合并HUA患者血尿酸升高的相关因素(n=232)

表2 纳入多元回归分析的两两因素相关分析具有统计学意义的结果

2.3 影响患者临床降尿酸治疗的因素分析232例患者仅41.4%进行了降尿酸治疗，治疗组尿酸M 565 μmol/L(QR 151 μmol/L)，未治疗组尿酸M 535 μmol/L(QR 135 μmol/L)，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。痛风组治疗率61.5%，无痛风组33.9%，差异有统计学意义(P＜0.01)。心血管专科120例(治疗率47.5%)，老年综合病科56例(治疗率50.0%)，其他专科56例(治疗率14.3%)，科室间降尿酸情况差异有统计学意义(P＜0.01)。

表3 多元回归分析心力衰竭合并HUA患者血尿酸升高的相关因素

3 讨论

流行病学显示，老年、男性、糖尿病、高血压、缺血性心脏病、肾功能不全都是HUA患病的危险因素，但是否与心衰患者HUA的严重程度相关尚无定论。本研究显示该人群的尿酸升高程度仅与心功能严重程度独立相关，符合以往文献报道[3-5]。有的研究认为与心脏不良预后相关的HUA主要与心脏黄嘌呤氧化酶活化时大量活性氧的生成有关，而与心肾综合征所致的HUA无相关性[8]。本研究5项反映心功能的指标中，仅心室扩大的影响未获独立显著性，我们考虑：心室扩大作为一项评估心脏重构和基础心功能的结构性指标，不能及时反映患者心功能代偿或失代偿的血流动力学变化(心功能的病理生理分级)，所以未获显著性，也提示相对于衰竭心脏局部合成的尿酸增多，心肾综合征对血尿酸影响的主要和独立显著性。

除外心功能的影响后，利尿剂、高血压(负相关)、痛风、房颤对尿酸的影响显现出有统计学意义的独立显著性，而年龄、性别、糖尿病、病因分类对该类人群的尿酸值无影响。利尿剂、痛风与尿酸升高呈正相关性，符合目前的认识，但利尿剂在本研究中的相关性还需注意与心功能的高度共线性有关(r=0.727 78)，Misra等[9]的研究也认为心衰失代偿和应用利尿剂是患者HUA的独立危险因素。高血压作为尿酸的一个保护性因素尚未见报道，我们考虑：高血压对肾灌注的影响应存在J型曲线，心衰患者本身的血压往往偏低，严重时接近休克值，而合并高血压的患者血压值基本控制在正常范围，确保了肾血管良好的灌注，利于尿酸排泄，故反而对心衰人群的HUA有利。Liu等[10]报道了房颤与HUA的相关性，本研究房颤组尿酸值有升高趋势(P=0.070 3)，是心房功能异常加重了肾低灌流引起尿酸偏高，还是尿酸高引起心房重构房颤发生率升高？两者的因果关系尚需进一步研究明确。冠心病常合并多项代谢异常指标，肌源性病因的心肌重构较明显，本研究初推测冠心病、肌源性病因较其他病因的心衰患者可能HUA较重，但病因分类在回归分析中被筛除，单因素分析中冠心病组尿酸值反而低，考虑与冠心病/高血压因素的共线性有关。

本研究显示仅41.4%的患者处方过降尿酸药物，治疗组与未治疗组间尿酸值并差异无统计学意义，提示尿酸数值多高似乎未影响医生干预治疗的判断，但对有痛风的患者，降尿酸的意识则会显著提升。另外科室间医生治疗HUA的意识也有差异，心血管专科、老年综合病科较其他专科对尿酸的管理意识要强。

综上所述，心功能不全合并HUA人群尿酸异常程度主要与心功能的病理生理分级(BNP倍值＞抗心衰用药强度＞NYHA＞EF值)正相关，将有助于失代偿心力衰竭的诊断，疗效随访及预后判断，与心脏病理解剖的严重程度、心脏病因分类关系不大。传统HUA患病的危险因素，如年龄、性别、糖尿病、高血压，并非该人群尿酸的危险因素，相反，合并高血压是保护性因素，抗心衰治疗中应注重稳定血流动力学，控制血压不应太低。鉴于心功能状态对尿酸影响的主要独立性，为减轻心脏负荷、改善肾灌注，利尿剂在晚期慢性重度心衰患者中长期维持用药利大于弊，无需过多顾虑利尿剂对尿酸的不利影响，但在心功能代偿的患者中应避免长期应用。临床上需加强对心衰无症状HUA患者的降尿酸意识。

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Study of related factors to the severity of hyperuricemia in patients with heart failure and hyperuricemia.

GAO Zhao,XU Jin-chuan,LV Jing-mei.Medical and Healthcare Center,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate factors associated with the level of serum uric acid in patients with heart failure(compensated or decompensated)and hyperuricemia(HUA),and the current state of clinical intervention to lower uric acid level.MethodsThe clinical data collected from 232 inpatients of our hospital with heart failure and HUA was retrospectively studied.Promising clinical conditions related to the severity of HUA provided by univar-iate analysis were further investigated by multiple regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed that the severity of serum uric acid were associated with classification of the primary cardiac cause,comorbidities of hypertension,gout,utilization of diuretics and all the clinical heart function parameters,but showed no significant correlation with age,gender,comorbidities of diabetes,atrial fibrillation(P=0.070 3).Factors with P value under 0.10 were included for multiple regression analysis,which showed the level of serum uric acid was only independently associated with the real-time grading of heat function(NT-proBNP＞the medicine intensity for anti-heart failure therapy＞NYHA classification and EF value),while neither the influence of classification of the primary cardiac cause nor the influence of ventricle dilation had significance of independence.Apart from the influence of heart function,utilization of diuretics,comorbidities of hypertension(negative correlation),gout and atrial fibrillation all showed relatively independent contributing value.Utilization of diuretics had colinearity with severity of heart function.Only 41.4%of patients were prescribed the medicine against hyperuricemia.ConclusionIn patients with heart failure and HUA,the extremely high level of serum uric acid is mainly associated with the pathophysiological grading of heart function.Comorbidity of hypertension in this cohort of people is a protective factor.In clinical practice,the awareness of lowering serum uric acid level in patients with heart failure and nonsymptomatic HUAis insufficient yet.

Hyperuricemia;Heart failure;Cardiovascular diseases;Cardio-renal syndrome

R541.6

A

1003—6350（2013）18—2665—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1110

2013-07-23)

高照。E-mail：jasminecoc@163.com