原二慧

山西省汾阳市西河街道社区卫生服务中心，山西 汾阳 032200

人口老龄化，饮食精细化，生活水平的提高，居住环境的改变等因素导致历年来慢性病患者呈上升趋势，并已经成为困扰现代人的最大健康问题。社区护理工作可以深入患者及健康人的家庭和社区，在患者的日常护理中发挥主要作用。所以我们社区服务中心致力于社区慢性病护理干预工作，并取得了较好的成效。

1 资料与方法

1.1 2011年我社区服务中心在全市卫生局组织下对全社区239户人口进行了健康档案的建立，本研究选取社区居民健康档案中存在慢性疾病的患者160人，依两组患者自愿将其分为接受社区干预组和不接受社区干预对照组各80人，两组患者均长期口服基础疾病用药，两组年龄、性别、体重、病史、文化程度、用药史大致一致。干预组在用药基础上给予社区护理干预。

1.2 方法 社区服务中心护士先期进行了大量的预准备工作，包括健康档案的建立，联系电话的留取，社区干预活动的告知，争取卫生局的经费支持等等。

干预办法为:①定期针对干预组慢性病特点聘请我市三级甲等医院专家进行健康教育讲座，每周活动至少两次，按内容提前通知不同的慢性病患者。②发放我站自行设计的健康管理手册。针对高血压、脑卒中患者设计了血压、血脂监测登记表，针对消化道溃疡患者设计了饮食宜忌表，针对糖尿病患者设计了饮食热量糖分换算表等等。教会慢性病患者定期根据监测结果自我保健、自我调节饮食、运动和正确使用药物等。③成立病友联谊会，形式上病友自行安排，可以讲故事、演小品等，与病友互相鼓励，使其找到归属感，积极度过疾病难关。病友之间的联系也为病友患者家属找到同类，提高家庭照顾能力。④定时上门服务，测血压、检查用药情况等，电话咨询患者社区护理干预手段依从情况，如饮食控制、运动、服药情况等。⑤心理疏导:慢性病患者大都因长期病痛折磨以及对家庭应充当角色长期不能胜任等因素而产生心理抑郁、忧愁等不利于疾病康复的心理特征，社区护理人员鼓励慢性病患者在身体情况允许下参加社区各项活动使其心理康复。⑥行为矫正:慢性病与生活方式存在着十分密切的联系，行为矫正是提高慢性患者生活质量的基础因素。如高血压患者常伴有肥胖，饮食嗜咸;慢性支气管炎患者有吸烟嗜好等。因此帮助患者改变不良的行为习惯，为其制定合理的、健康的生活方式是护理人员进行社区护理干预的重要工作。耐心向患者解释各种治疗、护理措施细节，以纠正其不健康的生活方式。

2 结果

慢性病患者干预效果评价标准:好:统计一年中慢性病并发症、心脑血管意外事件发生情况，未发生并发症为干预有效。差:患者一年中发生两次以上严重影响生活质量的健康事件为干预效果差。一般:虽未发生重大并发症但自感3个月以上不适者。两组慢性病患者社区护理干预前后比较见表1，两组患者生活质量对比差异显著，P＜0.05。说明开展慢性病患者社区干预后生活质量好于未实施干预者。

表1 开展慢性病社区干预前后老年人生活质量对比

3 存在问题

3.1 由于社区护理在我国刚刚起步，一个社区服务站服务一个5000人的街道，仅有护士1～2名，这势必影响社区护理的内容和质量［1］。我站仅有护理人员两名，健康档案、慢病调查、组织健康教育及定期入户等工作繁琐而量大，为此科室制定了详尽的日工作安排计划表，具体按时间点制定计划，并严格执行计划，保证了各项工作的完成。

3.2 社区慢性病患者老人居多，老人多不愿意接受医务人员的管束，认为岁数大了，又长期患病，易产生悲观情绪，所以规范用药和健康生活方式的依从性较差。

3.3 社区卫生服务机构经费缺乏，补偿不足是普遍存在的问题［2］。

4 体会

4.1 社区护理人员常常要在医生不在场的情况下处理各种健康问题，因此中心领导重视护士素质的养成，加强了对护士基本功的训练，并要求工余时间学习相关理论知识，如:沟通技巧、临床护理、实践技能、常见慢性病治疗护理常规等，使服务对象满意;我站护理人员在实施护理干预过程中也逐步认识到社区护士要有良好的心理素质和过硬的护理技术，丰富的临床经验以及较好的语言表达能力才能应对较复杂的社区护理工作。成立社区服务中心以来我站护理人员未发生一次因服务态度、技术水平方面的纠纷，赢得了广大服务对象的赞赏。

4.2 针对社区慢性病人心理特点，中心靠服务和特色吸引居民。首先诚意待人，与家庭成员取得配合，提高病人接受干预的依从性。其次动员社区居民中核心人物参加我们的活动，未到者要电话通知。再就是针对社区慢性病患者种类为其提供个性化的健康指导、医疗咨询，并上门入户调查用药及做检查，及时发现社区慢性病人生活中饮食和用药等方面的不良习惯，进行行为矫正。

4.3 鉴于社区卫生经费紧张情况，中心护理人员本着节约办事的原则，开展多种形式的健康教育活动，发动社区中有一定群众工作基础的人员按照健康教育要求自编自演小节目，既花费不多又取得了好的效果。另外积极向中心领导反映情况，调动领导积极性，争取拿到更多的健康经费投入。

［1］高湘妃．社区护理的特点及对护理人员的素质要求［J］．当代护士，2006，2:78－79．

［2］韩扣兰．我国社区护理发展存在的问题和对策［J］．护理研究，2006，20(3):653－654．