谢华顺 马芙蓉 樊东升 王丽平 闫燕 郑菊阳 鹿培泉 张绍兴

23例肌萎缩侧索硬化症患者喉肌电图的特点

谢华顺1马芙蓉1樊东升2王丽平1闫燕1郑菊阳2鹿培泉1张绍兴1

目的分析肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）患者喉肌电图的特点。方法 对23例临床确诊的肌萎缩侧索硬化症（以球部症状起病8例，以肢体症状起病15例）并伴有球部症状和／或声嘶表现的患者的右侧环甲肌、甲杓肌及环杓后肌进行喉肌电图检测，分析其结果。结果 共检测了23例患者69块喉内肌的肌电图，其中10例患者共11块肌肉表现为典型的失神经支配，存在纤颤、正锐波、多相运动单位电位、巨大的再生电位等；环甲肌异常率最高，异常率为43.48%（10／23），仅1例患者表现为甲杓肌异常，环杓后肌未见异常肌电图表现；球部起病患者异常率为75.0%（6／8），肢体起病患者异常率为26.67%（4／15），前者高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同性别、是否有球部症状、是否有呛咳症状患者的喉肌电图异常率比较差异无统计学意义。结论 部分ALS患者喉内肌肌电图有失神经支配表现，球部起病患者的喉肌受累率高于肢体起病患者；环甲肌受累最多。

肌萎缩侧索硬化症； 运动神经元病； 喉肌电图

肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis， ALS）是运动神经元病（motor neuron disease，MND）的一个亚型，是进行性发展的累及上、下运动神经系统的致死性疾病；病因不清楚，它主要侵犯大脑皮质锥体细胞、下部脑干和脊髓前角运动神经细胞；其机制在于脊髓前角运动神经元的变性和坏死；临床表现为进行性加重的肌肉萎缩、无力及锥体束征，最终可因吞咽困难、呼吸衰竭而死亡。ALS患者球部（延髓）受累表现为构音障碍和吞咽障碍；起病方式分为球部（延髓）起病和肢体（脊髓）起病，其中球部起病的患者常因发声、吞咽异常等而在确诊为ALS之前就诊于耳鼻咽喉科［1］，易导致误诊、漏诊。因此，本研究回顾性分析了23例ALS患者喉肌电图的表现，研究不同症状及起病方式ALS患者的特点，探讨喉肌电图对于ALS患者尤其是球部受累ALS患者的诊断价值，希望能为ALS的早期诊断及预后判断提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2011～2012年在北京大学第三医院神经科就诊、符合肌萎缩侧索硬化修改版El Escorial诊断标准［2］的23例ALS患者，其中临床确诊（definite）ALS16例，拟诊（probable）ALS5例，可能（possible）ALS2例。上述患者均因构音障碍和／或声嘶等临床表现曾就诊于耳鼻咽喉科。

23例患者中男性15例，女性8例，男女比例为1.87：1；年龄29～75岁，平均53.39±12.55岁；病程8～96月，平均26.48±22.79月；球部起病8例，肢体起病15例；表现为构音异常等球部症状19例（其中5例有声嘶），另4例患者有声嘶，但无构音、吞咽障碍；有明显呛咳症状的14例。

1.2 研究方法

1.2.1 记录每位患者病史、起病部位、修改版ALS功能等级量表评分（revised ALS functional rating score，ALSFRS-R）［3］（用于患者自身前后对比进展程度表示病情，预测生存期）等的相关资料，均完成耳鼻咽喉科专科检查：详细询问有无耳鼻咽喉科症状，检查口腔、软腭、咽部，纤维喉镜观察发声、呼吸、咳嗽和吞咽时声带活动情况。

1.2.2 喉肌电图检查 应用Keypoint 4肌电图诱发电位仪（Dantec，丹麦），采用同心针电极（Medtronic DCN37，丹麦）作为记录电极，地极为表面电极，置于胸骨上段。

全部对象的肌电图检查由同一个有经验的操作者完成，每个患者均行单侧（右侧）喉内肌同心针肌电图检查［4］，包括：环甲肌、甲杓肌、环杓后肌，检查过程中要注意不发声时患者的反应，以防止其他动作的干扰。检测内容包括静息时自发电位、轻收缩时运动单位电位（motor unit action potential，MUAP）的时限、波幅、多相波，以及重收缩时的募集相。

判定肌电图异常标准为：①静息状态（不发音时）同一块肌肉出现自发电位有2处以上的纤颤电位和正锐波；②运动单位电位异常判定以文献报道的结果为标准［4］；③重收缩时为单纯相或单混相。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 ALSFRS-R得分及纤维喉镜检查所见 23例患者ALSFRS-R得分为13～47分，平均33.96 ±9.50分；其中球部起病组平均得分为34.8± 10.07分，肢体起病组平均得分为33.8±9.52分，两组得分差异无统计学意义（P＝0.894）。

纤维喉镜检查见，23例患者中声带萎缩呈弓形、关闭不严5例，发声时室带内收2例，声带反向运动3例。所有患者均无明显的声带运动受限或固定。

2.2 喉肌电图结果

2.2.1 共检查喉内肌69块，其中有10例患者共11块喉内肌肌电图异常，其表现符合ALS中肌电图改变，均表现为：纤颤和／或正锐波、束颤电位、不完全的干扰相，时限延长、波幅增大的运动单位电位，多相波增多等。10例肌电图异常患者均有环甲肌肌电图异常，其中1例患者还伴有甲杓肌异常，23例患者喉内肌异常的发生率为43.48%（10／23），喉内肌总的异常率为15.94%（11／69）。

2.2.2 喉肌电图正常、异常者的性别、起病部位及球部症状例数比较 喉肌电图正常或异常患者的性别、起病部位、有无球部症状、有无呛咳症状比较见表1，可见起病部位不同喉内肌肌电图异常例数差异有统计学意义（P＜0.05），其余各项比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 喉肌电图正常及异常者起病部位、球部症状、呛咳症状、性别例数分布比较（例）

3 讨论

肌电图异常已被纳入ALS的El Escorical诊断标准［2］，用于明确和探查有临床表现或无临床表现区域的下运动神经元功能，其主要的异常表现为：广泛的、多区域的包括肌纤颤电位、正锐波等自发电位；轻收缩时可见高波幅、宽时限、多相波百分比增多的运动单位动作电位；重收缩时表现混合相或单纯相；慢性进展时可出现巨大电位［5］。ALS的起病形式、发病过程及进展呈多样性，年龄、起病部位、呼吸功能等因素可与生存相关［6］。ALS有两种截然不同的起病方式：肢体（脊髓）起病和球部（延髓）起病，前者表现为非对称性的远端肌无力，而球部受累的主要表现是构音困难及吞咽困难。ALS患者因核下及核上病变导致声带功能异常［7，8］，可有声嘶、发声功能低下、发声时间缩短、干咳、吸气性喉痉挛或呼吸困难等临床表现，大多出现在球部受累的患者，也可出现在肢体受累的患者［8］。对ALS患者喉肌电图仅有少数的个案报道，尚无系统的研究。本研究中23例ALS患者纤维喉镜检查发现了弓形声带、反向运动、发声时室带内收等表现，与前人研究相符，同时证实部分患者喉内肌肌电图的表现符合ALS患者病变特点，为喉肌受累的电生理学的证据。

ALS的起病部位是与生存相关的重要因素，球部起病患者预后更差［9］。但本研究中球部起病组与肢体起病组间ALSFRS-R得分差异无统计学意义，可能与病例数较少有关。本研究发现球部起病患者喉内肌肌电图的异常率为75.0%（6／8），高于肢体起病者（26.67%，4／15）（P＜0.05），提示球部起病患者喉肌更容易受累，可能因为喉肌由迷走神经支配，早期易受到延髓病变的影响。另外，从文中结果看，患者是否有球部症状及不同性别之间喉肌肌电图的异常例数差异无统计学意义，而以球部症状起病的患者其喉肌肌电图异常例数明显多于以肢体症状起病者，说明起病部位是喉肌电图异常的影响因素。

本组23例ALS患者中喉肌电图异常率并不高，考虑可能的原因如下：研究对象不包括长期卧床或使用有创呼吸机的晚期患者；ALS患者早期可不出现自发电位，以延髓为首发症状的ALS其自发电位阳性率较低，这也符合ALS患者的喉肌几乎是最后受累的肌肉之特点［10］。本组对象中有球部症状的患者伴有不同程度的构音异常、音调降低，且研究显示肌电图异常率最高的是环甲肌（43.48%，10／23），占异常喉内肌的比例为90.91%（10／11），该结果提示环甲肌受累可能是患者音调降低的原因之一。另外，环甲肌的失神经改变可间接提示喉上神经感觉支异常，有人也将其用于评估吞咽功能［11］，ALS延髓受累者可出现进食呛咳、误吸等症状，本研究显示有呛咳症状的患者环甲肌异常率（50.0%，7／14）高于无呛咳症状的患者（33.33%，3／9），虽然差异无统计学意义（P＝0.669），但由于样本量不大，仍不能排除环甲肌功能异常可能与此相关。

环杓后肌麻痹可导致声带外展受限，若双侧病变则导致喉梗阻，ALS患者晚期可因此行气管切开。本研究并未发现此肌肉的失神经改变，喉镜检查也未见声带外展受限，与文献结果［12］并不一致，可能与本组病例中缺乏晚期病例有关。另外，本组病例中仅1例患者肌电图显示甲杓肌失神经支配而声带运动未见异常，9例有声嘶主诉的患者未发现明显的声带运动障碍。可能喉肌电图可早于形态学发现肌肉失神经的变化，或声带运动是多个肌肉协同肌拮抗作用的复杂结果，也可能单个肌肉病变不足以影响到声带的运动。一般认为ALS患者在有明显症状出现时已经经历了病程的逐渐进展过程，喉肌电图同其他部位肌电图一样，也可早期发现喉内肌的病变，有助于该病的早期诊断及鉴别。

ALS早期诊断与鉴别诊断的准确性至关重要，临床上常规应用胸锁乳突肌、舌肌等肌电图检查以明确患者是否存在球部病变，但可能出现阴性结果。文中结果提示喉肌电图可以作为ALS患者是否存在球部病变检查的补充方法，甚至当声带运动无明显变化时也能早期作出评估。

另外，本组患者症状类型较单一，尚不能全面的反应不同阶段、不同症状的ALS患者的喉肌病变的情况，希望在以后进一步的研究中能够加以完善。ALS可广泛地影响咽、喉的功能，耳鼻喉科医师有必要熟知其常见表现，了解其评估方法［13］，多学科合作共同诊治能提高ALS患者生存质量、延长存活期［14～17］。

1 Turner MR，Scaber J，Goodfellow JA，et al.The diagnostic pathway and prognosis in bulbar-onset amyotrophic lateral sclerosis［J］.J Neurol Sci，2010，294：81.

2 Brooks BR，Miller RG，Swash M，et al.El Escorial revisited：revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis［J］.Amyotroph Lateral Scler Other Mot Neuron Disord，2000，1：293.

3 Cedarbaum JM，Stambler N，Malta E，et al.The ALSFRSR：a revised ALS functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function.BDNF ALS Study Group（Phase III）［J］.Neurol Sci，1999，169：13.

4 侯丽珍，韩德民，徐文，等.正常喉肌电生理特点研究［J］.听力学及言语疾病杂志，2005，13：152.

5 中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南［J］.中华神经科杂志，2012，45：531.

6 ChiòA，Logroscino G，Hardiman O，et al.Prognostic factors in ALS：A critical review［J］.Amyotroph Lateral Scler，2009，10：310.

7 van der Graaff MM，Grolman W，Westermann EJ，et al.Vocal cord dysfunction in amyotrophic lateral sclerosis：four cases and a review of the literature［J］.Arch Neurol，2009，66：1 329.

8 Tomik J，Tomik B，Partyka D，et al.Profile of laryngological abnormalities in patients with amyotrophic lateral sclerosis［J］. J Laryngol Otol，2007，121：1 064.

9 乔雷，张俊，樊东升，等.肌萎缩侧索硬化患者生存预测及其相关危险因素的研究［J］.中华医学杂志，2008，88：742.

10 Janzen V，Rae R，Hudson A.Otolaryngologic manifestations of amyotrophic lateral sclerosis［J］.Journal of Otolaryngology，1988，17：41.

11 Hillel AD，Robinson LR，Waugh P.Laryngeal electromyography for the diagnosis and management of swallowing disorders［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116：344.

12 Hillel A，Dray T，Miller R，et al.Presentation of ALS to the otolaryngologist／head and neck surgeon：getting to the neurologist［J］.Neurology，1999，53（suppl 5）：S22.

13 Woodson G.Management of neurologic disorders of the larynx［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117：317.

14 Andersen PM，Abrahams S，Borasio GD，et al.EFNSguidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis（MALS）-revised report of an EFNS task force［J］.Eur J Neurol，2012，19：360.

15 Garvey CM，Boylan KB，Salassa JR，et，al.Total laryngectomy in patient with advanced bulbar symptoms of amyotrophic lateral sclerosis［J］.Amyotroph Lateral Scler，2009，10：470.

16 Rubin AD，Griffin GR，Hogikyan ND，et，al.A new member of the multidisciplinary ALS team：the otolaryngologist［J］. Amyotroph Lateral Scler，2012，13：229.

17 Khnlein P，Gdynia HJ，Sperfeld AD，et，al.Diagnosis and treatment of bulbar symptoms in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Nat Clin Pract Neurol，2008，4：366.

（2012-09-11收稿）

（本文编辑 周涛）

The Laryngeal Electromyography Features of 23 Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis Xie Huashun*，Ma Furong，Fan Dongsheng，Wang Liping，Yan Yan，

Zheng Juyang，Lu Peiquan，Zhang Shaoxing
（*Department of Otolaryngology-Head&Neck Surgery，Peking University Third Hospital，Beijing，100191，China）

Objective To detect the laryngeal electromyography（LEMG）features of the patients with amyotrophic lateral sclerosis（ALS）.Methods Twenty three ALS patients with bulbar symptom and／or hoarse were included for standard LEMG of cricothyroid muscle，thyroarytenoid muscle and posterior cricoarytenoid.Results Of 23 patients with 69 muscles included，10cases with 11muscles presented classic denervation characteristics，such as fibrillation potential，positive sharp wave，and polyphasic motor unit action potential.Ten of 23 cricothyroid muscles were found abnormal，with only 1 thyroarytenoid muscle being abnormal，and no thyroarytenoid muscle being abnormal.Six old of 8（75%）bulbar onset ALS patients presented abnormal LEMG，and 4 of 15（26.67%）for limb onset ALS patients.The difference was significant（P＜0.05）.Other factors such as sex，bulbar symptom，and bucking made no difference to the abnormal LEMG rate.Conclusion The LEMG of patients with ALS did show abnormal.More laryngeal muscles were affected in patients with bulbar onset than limb onset.Cricothyroid muscle had more denervation changes amrg all intrinsic laryngeal muscles.

Amyotrophic lateral sclerosis（ALS）； Motor neuron disease（MND）； Laryngeal electromyography（LEMG）

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.005

时间：2013-3-11 10：03

R767.04

A

1006-7299（2013）04-0342-04

1 北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科（北京 100191）； 2 北京大学第三医院神经内科

谢华顺，女，主治医师，在读博士，主要研究方向为嗓音医学。

马芙蓉（Email：furongma＠126.com）；樊东升（Email：dsfan＠sina.com.cn）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20130311.1003.017.html