林 涛，霍 康，李亚军，张 蓓，党静霞，靳娇婷

(1.西安医学院第一附属医院，陕西 西安 710077;2.西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安 710061)

肌电图是一种通过记录神经和肌肉的电活动来判断其功能状态的检查方法。包括针电极肌电图、神经传导速度、F波、H反射、重复神经电刺激等技术。在判断病变部位、提供定性诊断的线索、判断病情的严重程度、提供治疗依据及判断预后等方面具有重要价值[1]。然而，由于肌电图检查需要操作者具备扎实的神经解剖学和神经病学知识，并需要与临床紧密结合，掌握起来较为困难。为了使学生能更好地掌握肌电图，提高肌电图检查结果的临床价值，本研究探索性地将PBL教学方法应用于肌电图的临床教学中。

以问题为导向的学习方式(Problem-Based Learning，PBL)于1969年由美国神经病学教授Barrows首次提出，其特点是突出学生的主观能动性[2-3]，目前已在多学科临床教学中取得了良好的效果[4-5]。我们通过有针对性地准备问题，查阅资料，确定检查方法及部位，再进行临床实践，并随访报告的准确性等一系列步骤，确立了一套针对肌电图的PBL教学模式，并对其教学效果进行了评价。

一、确定肌电图的教学目的

了解肌电图在诊断周围神经疾病的重要价值及其应用范围，掌握肌电图的基本原理和操作规范，并能根据病情需要灵活决定检查方法和范围。熟练掌握针电极肌电图、神经传导速度测定、F波、H反射、重复神经电刺激等检查方法。

二、以病例为基础的PBL教学方法

(一)临床实习准备工作。

学习肌电图基础知识及周围神经的解剖知识。学生在带教教师的指导下参与肌电图的操作。采用先观摩，再操作，边操作边记忆的方法帮助学生掌握肌电图的基本原理和操作方法，并熟记各种指标的正常范围。

(二)病例学习。

1.设计问题及课前准备(以吉兰-巴雷综合征为例)。提前告知将要学习何种疾病的肌电图表现，要求学生积极准备以下内容:(1)该疾病的问诊要点包含哪些内容?(2)患者可能出现哪些阳性体征?为什么?(3)哪些辅助检查有助于确诊该疾病?(4)肌电图检查应包含哪些方面?(5)吉兰-巴雷综合征的肌电图有何特征?学生查阅文献和相关书籍，并作笔记，课上互相交流。要求语言连贯，思维清晰。同时也要求其他学生准备问题提问，学生之间互相问答。带教教师正确引导、及时纠正明显的错误，并记录具有代表性的问题。师生之间形成良好的互动。

2.临床实践。由一名学生对病人进行问诊和查体，其余学生观看的同时思考哪些症状和体征符合吉兰-巴雷综合征。由学生轮流操作肌电图，教师指导，其余学生思考操作是否规范，是否有必要复查或是增加检查项目及其依据。

3.讨论与总结。做完检查后，根据检查结果进行讨论，重点讨论肌电图结果是否支持吉兰-巴雷综合征。先由学生轮流回答之前所记录的问题，其他学生可予以补充，教师进行总结。

4.临床反馈、随访结果。由学生自行对病人的病情进行追踪，内容包括诊断、治疗方案、疗效以及治疗后复查肌电图的结果等。定期向教师汇报。

三、教学效果评价

(一)研究对象及方法。

选择30名学习肌电图的低年资神经内科医师为研究对象，随机将其分为PBL教学组和传统教学组，每组15人。对PBL教学组进行以病例为基础的PBL教学方法，对传统教学组进行观摩及操作相结合的传统教学法。2组学习时间均为半年。考核方式分为实践考核和理论考核两方面。实践考核方法为:教学结束后，学生对常见病例进行肌电图检查，由学生自行决定检测方法，独立进行肌电图检查并书写报告。由神经电生理专家对学生的实践进行评分(分值为60分，评分依据见表1)。理论考核内容包括肌电图的基础知识及临床应用等内容(分值为40分)。

(二)统计方法。

用SPSS 16.0软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，PBL教学组和传统教学组间比较采用Mann Whitney检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 实践考核评分依据

(三)研究结果。

肌电图考核成绩提示PBL教学优于传统教学(见表2)。

表2 肌电图考核成绩

四、讨 论

目前国内大多数医院的肌电图从业人员水平参差不齐，大部分临床医师对肌电图了解甚少，造成了临床和肌电图缺乏联系，检查结果不能很好地用于临床。传统肌电图教学仅注重操作方法。培养的学生缺乏主动性，操作机械化，不能根据病情需要进行适当的检查。PBL教学模式以问题为中心，充分调动学生的积极性和主动性，为学生营造活泼严谨的学习氛围，增强他们的学习兴趣和批判性思维能力。

本研究发现PBL教学组不论理论考试还是实践考试成绩均高于传统教学组，取得了较好的教学效果。其优越性主要体现在:(1)PBL教学组学生在课前都针对问题进行了充分的准备，对疾病的特点和肌电图的表现有了初步认识，操作肌电图的过程使这些认识得到验证，最后老师的讲解纠正了错误认识，加深了印象。这一过程无疑有益于知识的理解和记忆，使得该组学生能取得较好的理论成绩。(2)PBL教学组强调对病史的询问和有针对性地查体，有利于学生将临床与肌电图相结合，个体化地制定检查方案，使肌电图报告更能解决临床问题。这或许是PBL教学组能取得较高实践成绩的原因。(3)经观察发现PBL教学组学生在学习过程中表现出更强的求知欲，对病人更有耐心，更加细心。可见，PBL教学不仅有助于培养学生自主学习的能力，也有助于培养学生的责任心。

目前，一方面由于教学经验和师资水平有限，另一方面由于对肌电图的认识及重视程度不够以及医疗资源的缺乏，要培养既有丰富的临床经验又充分掌握肌电图知识的复合型人才显得尤其困难[6]。PBL教学方法或许有助于肌电图人才培养，提高肌电图从业人员的素质。

[1]党静霞.肌电图诊断与临床应用[M].北京:人民卫生出版社，2005.198-211.

[2]Barrows HS.The essentials of problem-based learning[J].J Dent Educ，1998，62(9):630-633.

[3]Wiznia.D，Korom R，Marzuk P，et al.PBL 2.0:enhancing problembased learning through increased student participation[J].Med Educ Online，2012，17(2):173-175.

[4]Skokauskas N，Gallagher L，Frodl T，et al.Assessing Problem Based Learning in Child and Adolescent sychiatry at the Trinity College Dublin，Ireland[J].Oman Med J，2012，27(2):168-169.

[5]Abou-Elhamd KA，et al.Applying?problem-based learning?to otolaryngology teaching[J].J Laryngol Otol，2011 Feb;125(2):117-120.

[6]王玉平.我国临床神经电生理工作中的问题和对策[J].中华神经科杂志，2005，38(5):281，282.