陈洪波，江克华，胡晓辉，朱圣亮，赵纯雄，陈 苏，兰 勇，袁 巍

最初，氯胺酮(ketamine)作为麻醉药物以及三线镇痛药物应用于临床[1]，但由于其具有致幻等作用而被滥用于各种娱乐场所，俗称K粉，长期吸食可对膀胱以及肾脏的尿路上皮产生损害，并出现不同程度的下尿路症状，如血尿、尿频、尿急、尿痛以及排尿困难等，严重者可出现膀胱充血、水肿等慢性膀胱炎表现。氯胺酮性膀胱炎的诊断和治疗均较困难，体格检查、血液检查、尿道膀胱镜检查、彩超等均无明显阳性体征，治疗也无行之有效的方法，主要是停止吸食氯胺酮并给予对症治疗。本文就我院收治的1例氯胺酮性膀胱炎患者的诊断和治疗过程进行分析，同时结合相关文献探讨氯胺酮性膀胱炎的临床特征等。

1 病例简介

患者，女，38岁，因“尿频、尿急、尿痛2年余，食欲不振、乏力1周”于2011年10月入住我院。患者诉2年前出现尿频(约10次/日间，4～5次/夜间)、尿急、尿痛，偶有肉眼血尿，无畏寒、发热、恶心、呕吐等其他不适。患者曾多次就诊于外院，诊断为泌尿系感染，并行抗感染等对症治疗(具体用药不详)，疗效不佳，且上述症状呈进行性加重，现排尿间隔仅20 min。患者于1周前出现食欲不振、乏力而就诊于我院，门诊遂以“尿频原因待查：泌尿系结核？慢性膀胱炎？”收入院。患者既往健康状况良好，否认疟疾史、肝炎史、结核史、吸毒史、高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管病史、精神疾病史、免疫接种史、食物和药物过敏史、输血史、手术及创伤史。入院后查体：体温36.3 ℃，脉搏86次/min，呼吸21次/min，血压118/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体质量45 kg，意识清，精神可，项软，双肺呼吸音清晰，心律齐、无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区叩击痛(-)，双下肢无水肿。实验室检查：血常规、大便常规、肾功能、凝血功能均未见明显异常；传染病筛查未见异常，肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)107 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)68 U/L，二氧化碳结合力(CO2-CP)16.7 mmol/L；尿常规：白细胞(+++)，镜检白细胞5个/HP，红细胞(++)/HP；尿培养：无细菌生长，尿抗酸杆菌3次均阴性，PPD试验阴性，结核芯片检测阴性；泌尿系彩超：双侧肾脏轻度积水，输尿管未见明显异常，膀胱容量明显减小；静脉尿路造影(IVP)：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；泌尿系CT平扫+增强：(1)左肾静脉胡桃夹综合征；(2)双肾轻度积水，右肾小结石，右侧输尿管上段稍扩张，右侧输尿管壁轻度增厚，膀胱体积缩小，膀胱壁不均匀增厚。患者入院后即给予抗感染等对症治疗，但尿频等症状无明显好转，遂行膀胱镜检查：尿道未见明显异常，膀胱内充满大量白色絮状物，黏膜明显充血水肿，三角区黏膜呈白斑样改变，容量明显减少(约100 ml)，双侧输尿管开口正常，喷尿清亮，余未见明显异常；取膀胱三角区多处黏膜送活检。病理检查结果：慢性炎性改变并部分鳞状上皮化生(见图1)。为探寻病因，后多次反复追问病史，患者承认吸食氯胺酮多年，且现在仍在吸食，无吸食其他毒品史，排除其他引起上述症状的疾病后，诊断为：氯胺酮性膀胱炎并膀胱挛缩。遂行经尿道膀胱黏膜电灼术，术后给予膀胱冲洗及无菌透明质酸钠膀胱灌注，并劝说患者停止吸食氯胺酮，患者于症状稍有改善后出院，3个月后复查，病情明显好转。

图1 患者膀胱三角区黏膜病理检查结果

Figure1 Pathological results of bladder trigone mucosa of the patient

2 讨论

1962年，科学家首次合成氯胺酮，其是非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，具有兴奋或抑制中枢神经、镇痛、抗焦虑、致幻等作用，也是临床常用麻醉药物之一，作用机制与NMDA受体、单胺类受体、阿片类受体、毒蕈碱受体以及电压依赖性钙通道受体等相关。氯胺酮滥用在其刚进入临床使用时即有报道，主要作为一种致幻剂被用于各种娱乐场所，已有30多年历史[2]。近年来，氯胺酮滥用的趋势越来越难以控制[3-4]。

氯胺酮用作毒品时称为K粉，常见剂型有白色粉剂、片剂、溶液、胶囊等，使用途径包括口服、鼻吸、静脉以及肌肉注射等。滥用者吸食剂量为100～200 mg。静脉注射后30 s、鼻吸后5～10 min、口服后10～30 min即可产生情绪上的快感、精神病样症状等，持续时间约1 h。吸食的氯胺酮主要通过肝脏及尿液代谢排出，长期反复吸食可使活体肝药物酶的代谢率提高2倍，同时使其血浆衰变率加快；还可对泌尿系统产生相应的损害并出现不同程度的下尿路症状，被称之为氯胺酮性下尿路症状。

结合本例患者情况以及相关文献报道，吸食氯胺酮者均有不同程度的下尿路症状，膀胱有不同程度的炎性改变，且吸食时间越长，症状越严重，可引起膀胱挛缩、容量减小，当累及输尿管开口时，可引起膀胱输尿管反流，从而引起肾积水、肾功能损害。本例患者以典型的氯胺酮性下尿路症状就诊，多次给予抗生素治疗无好转，行膀胱镜检查并详细追问患者病史方诊断为氯胺酮性膀胱炎并膀胱挛缩；而患者上尿路未受明显损害，提示氯胺酮对于泌尿系统的损害可能与吸食时间和剂量等相关。

对氯胺酮性膀胱炎相关文献进行复习发现，氯胺酮引起的泌尿系统损害是一种以下尿路症状为主的全尿路相关炎性损害，突出表现为慢性膀胱炎[5]；同时也可引起上尿路损害，当长期持续滥用3个月以上即可出现相应的症状，患者临床表现主要有：严重的尿频、尿急、尿痛和/或血尿，憋尿时耻骨上膀胱区疼痛感，尿培养无细菌生长，尿抗酸杆菌阴性，抗生素治疗无效，膀胱镜检查提示膀胱挛缩或容量减少，活检提示慢性炎性改变，中枢神经系统检查无病理改变，影像学检查初期无明显阳性特征，晚期可发现肾积水、输尿管扩张、膀胱挛缩等。当下尿路症状患者有吸食氯胺酮史并排除其他引起上述症状的疾病后，即可诊断氯胺酮性膀胱炎；但由于部分患者会隐瞒吸毒史，给临床诊断以及治疗造成了一定的困难，因此，详细追问患者病史尤为重要。

氯胺酮引起泌尿系统相关损害的机制还有待进一步的探讨[6]，可能与尿液中高浓度的氯胺酮或其代谢物在膀胱内与黏膜较长时间接触对膀胱细胞造成直接的毒性反应，氯胺酮及其代谢物损害膀胱和肾脏毛细血管的内皮细胞，同时引起膀胱黏膜以及黏膜下肌层产生免疫反应等相关[7]。

对于氯胺酮性膀胱炎的治疗目前尚无行之有效的方法，但是可以肯定的是，停止或减少吸食氯胺酮可以缓解症状。部分吸食时间短以及症状较轻的患者在停止吸食氯胺酮后甚至可以痊愈。α-受体阻滞剂、M受体阻滞剂对缓解症状有一定疗效，但也因人而异。另外，行透明质酸钠膀胱灌注，修复缺损的葡糖胺聚糖层，保护膀胱壁不受尿液中微生物、致癌物以及其他刺激物的损害，有助于缓解患者临床症状。本例患者使用透明质酸钠膀胱灌注1个月后症状明显缓解。而对于膀胱挛缩患者，可行膀胱扩大术，但应严格掌握手术适应证[8]。

综上所述，氯胺酮性膀胱炎是一种以下尿路刺激症状为主要表现的疾病，其发生机制及治疗方法均需进一步的探索，对于不明原因的下尿路症状患者，尤其是青少年吸毒者，在排除其他疾病后，应考虑本病的可能。

1 Morgan CJ,Curran HV.Ketamine use:a review[J].Addiction,2012,107(1):27-38.

2 Zhao C,Liu Z,Zhao D,et al.Drug abuse in China[J].Ann N Y Acad Sci,2004(1025):439-445.

3 Yiu-Cheung C.Acute and chronic toxicity pattern in ketamine abusers in Hong Kong[J].J Med Toxicol,2012,8(3):267-270.

4 Ng CM,Ma WK,To KC,et al.The Chinese version of the pelvic pain and urgency/frequency symptom scale:a useful assessment tool for street-ketamine abusers with lower urinary tract symptoms[J].Hong Kong Med J,2012,18(2):123-130.

5 Gray T,Dass M.Ketamine cystitis:an emerging diagnostic and therapeutic challenge[J].Br J Hosp Med(Lond),2012,73(10):576-579.

6 Lai Y,Wu S,Ni L,et al.Ketamine-associated urinary tract dysfunction:an underrecognized clinical entity[J].Urol Int,2012,89(1):93-96.

7 Meng E,Chang HY,Chang SY,et al.Involvement of purinergic neurotransmission in ketamine induced bladder dysfunction[J].J Urol,2011,186(3):1134-1141.

8 Chu PS,Ma WK,Wong SC,et al.The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse:a new syndrome?[J].BJU Int,2008,102(11):1616-1622.