周育苗，吴 炯，刘小利，李雅国

脑梗死是发病率较高的疾病之一，目前公认的有效治疗方法是溶栓治疗，但由于各种原因，仅有10%～18%的急性脑梗死患者接受了溶栓治疗[1]。干细胞具有自我复制和多向分化的潜能，在神经系统领域的应用越来越受到关注。业已证明，在成人脑室下区和海马齿状回存在神经干细胞，当大脑细胞受损时可能迁移至病灶区并分化为神经元和胶质细胞[2]，但这种自我挽救的能力非常有限。可喜的是，这种神经发生可以被一些外源性信号因子增强，如成纤维生长因子、血管内皮生长因子、脑源性营养因子和粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)[3]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011—2012年在我院神经内科住院的患者。病例入选标准：首次发生的大脑中动脉区梗死，发病7 d内，瘫痪侧肢体肌力≤Ⅲ级，MRI检查示梗死体积>15 ml。病例排除标准：因意识障碍或失语不能配合者，入组前伴感染者〔可能导致白细胞计数(WBC)升高〕，伴血液系统疾病或凝血功能异常者(包括血小板计数减少)，脑梗死伴出血者，重要脏器功能衰竭者，恶性肿瘤者，因各种原因不能应用G-CSF者，住院期间发生严重感染者。本试验符合浙江医院伦理委员会制定的伦理学标准，受试者均充分了解整个试验过程及可能出现的不良反应，并签署知情同意书。

1.2 试验设计及给药方案 采用前瞻性研究，按照随机数字表法分为试验组(G-CSF组)和对照组，负责随访的课题组成员对分组情况不知情。两组受试者均按照2010年中华医学会神经病学分会制定的卒中指南给予常规治疗。G-CSF组在常规治疗的基础上皮下注射G-CSF(吉粒芬，杭州九源基因工程有限公司，批号20110204)300 μg/次， 2次/d(每天8：00、20：00)，共5 d；如果WBC达到或超过50×109/L，则改为1次/d，皮下注射。对照组在常规治疗的基础上给予0.9%氯化钠溶液2 ml皮下注射，2次/d(每天8：00、20：00)，共5 d。

1.5 临床观察指标 (1)安全性：记录整个试验过程中发生的任何不良事件，重点关注以下信息：肝肾功能，血小板计数，凝血功能，发热，皮疹，胃肠道反应，血栓性栓塞事件，肌肉、关节和骨骼疼痛。(2)有效性：比较两组入组时及入组1、2、3个月时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和日常生活能力评定量表(Barthel指数)评分。Barthel指数评分分级标准：75～90分为轻度残疾，50～70分为中度残疾，25～45分为重度残疾；0～20分为极重度残疾。

2 结果

2.1 基线资料 最终纳入统计的受试者共82例，对照组42例，G-CSF组40例，两组均完成3个月随访，无死亡及脱落者。平均住院时间为(36±5) d，所有患者病情稳定后行正规康复治疗。两组患者的基线资料间差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

2.3 NIHSS评分和Barthel指数评分分级比较 第1天和入组1个月两组NIHSS评分间差异无统计学意义(P>0.05)，入组2、3个月两组间差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。两组不同时间点Barthel指数评分分级间差异均无统计学意义(P>0.05，见表5)。

2.4 不良事件 G-CSF组发生胃肠道反应19例(47.5%)，包括恶心、呕吐、胃痛和厌食；骨骼肌肉疼痛15例(37.5%)和发热12例(30.0%)，疼痛均为轻中度，没有因此而停药，发热体温最高者为38.6 ℃，只应用酚氨加敏退热处理；1例患者在住院第26天时发生左腋静脉堵塞导致左上肢肿胀，用尿激酶溶栓后好转，后又发生急性心肌梗死，转心内科治疗，预后良好。对照组未发生血栓性栓塞事件。

Table4 Comparison of NIHSS scores between two groups in different times

组别例数第1天入组1个月入组2个月入组3个月对照组42110±2691±1875±0965±08G-CSF组40114±2585±1764±1055±06t值049-099-291-412P值063033001000

表1 两组患者的基线资料比较

注：G-CSF=粒细胞集落刺激因子；△为Z值，*为t值，余检验统计量值为χ2值

表2 两组第1天实验室检查指标比较

注：WBC=白细胞计数，PLT=血小板计数，ALT=丙氨酸氨基转移酶，Scr=血肌酐，APTT=活化部分凝血活酶时间，PT=凝血酶原时间，Fib=纤维蛋白原

表3 试验组第1～ 8天实验室检查指标比较

注：与其他时间点比较，*P<0.05；与第6天比较，△P<0.05

表5 两组不同时间点Barthel指数评分分级比较〔n(%)〕

3 讨论

从Barthel指数评分分级层面分析，两组间未发现统计学差异，神经功能层面和Barthel指数评分分级结果的不一致说明有些患者虽然神经功能改善，但没有达到能改善日常生活能力的程度。入组3个月时，G-CSF组极重度残疾患者所占的比例下降明显，提示G-CSF可能对病情严重的患者更有优势，与Schabitz等[7]的结果相似(脑梗死面积较大的患者应用G-CSF疗效较明显)。国内几项临床试验表明，应用G-CSF不仅能减轻神经功能缺损程度，而且对日常生活能力也有明显改善，但没有进一步分析G-CSF对哪些患者更有效，特别是没有对脑梗死的体积进一步行亚组分析[9-11]。Sprigg等[12]则认为皮下注射G-CSF并不能改善脑梗死患者3个月的结局，但其入组的是卒中发病后7～28 d的患者，本研究为发病7 d内的患者。

Floel等[13]的研究是目前发表的惟一针对慢性脑梗死的临床试验，对发病4个月后的慢性脑梗死患者皮下注射G-CSF，重点观察安全性和有效性。结果发现G-CSF组不良事件发生率高于对照组，但均为轻中度的且均是G-CSF说明书上提及的不良反应，本研究结果与其一致。不同的是本研究G-CSF组有1例患者反复发生静脉性和动脉性血栓栓塞事件，不能确定是否与应用G-CSF导致WBC升高有关。虽然几乎所有试验报道了G-CSF不增加血栓栓塞事件，但本研究发现G-CSF组D-二聚体水平逐渐升高，提示机体内存在较活跃的反复的血栓形成和溶解过程，这一点仍然值得重视。

总之，发病7 d内且梗死体积>15 ml的缺血性脑卒中患者皮下注射G-CSF(300 μg/次，2次/d)能改善预后，但可能增加血栓栓塞事件的风险。其机制可能是通过动员骨髓造血干/祖细胞进入外周血从而促进新生血管的形成、抗神经细胞凋亡和促进新神经元的发生。

1 Weintraub MI.Thrombolysis(tissue plasminogen activator) in stroke:a medicolegal quagmire[J].Stroke,2006,37(7):1917-1922.

2 Eriksson PS,Perfilieva E,Bjork-Eriksson T,et al.Neurogenesis in the adult human hippocampus [J].Nat Med,1998,4(11):1313-1317.

3 Lee ST,Chu K,Jung KH,et al.Granulocyte colony-stimulating factor enhances angiogenesis after focal cerebral ischemia[J].Brain Res,2005，1058(1/2):120-128.

4 Gibson CL,Bath PM,Murphy SP.G-CSF reduces infarct volume and improves functional outcome after transient focal cerebral ischemia in mice[J].J Cereb Blood Flow Metab，2005,25(4):431- 439.

5 Hasselblatt M,Jeibmann A,Riesmeier B,et al.Granulocyte-colony stimulating factor(G-CSF) and G-CSF receptor expression in human ischemic stroke [J].Acta Neuropathol,2007,113(1):45-51.

7 Schabitz WR,Laage R,Vogt G,et al.AXIS:a trial of intravenous granulocyte colony -stimulating factor in acute ischemic stroke [J].Stroke,2010,41(11):2545-2551.

8 Shyu WC,Lin SZ,Lee CC,et al.Granulocyte colony-stimulating factor for acute ischemic stroke:a randomized controlled trial [J].CMAJ,2006,174(7):927-933.

9 李竞,任力杰,韩漫夫，等.粒细胞集落刺激因子治疗急性脑梗死的临床研究[J].国外医学脑血管疾病分册,2005,13(2):106-109.

10 葛朝莉,白润涛,韩漫夫，等.动员自体骨髓干细胞治疗急性缺血性脑卒中的临床研究[J].卒中与神经疾病,2005,12(3):161-163.

11 孙洪波,夏圣梅,李云，等.粒细胞集落刺激因子动员治疗急性脑梗死及对患者HGF和VEGF与TGF-β1水平影响的研究[J].中国医师杂志,2007,9(10):1419-1420.

12 Sprigg N,Bath PM,Zhao L.Granulocyte-colony-stimulating factor mobilizes bone marrow stem cells in patients with subacute ischemic stroke:the Stem cell Trial of recovery Enhancement after Stroke(STEMS) pilot randomized,controlled trial[J].Stroke,2006,37(12):2979 -2983.

13 Floel A,Warnecke T,Duning T,et al.Granulocyte-colony stimulating factor(G-CSF) in stroke patients with concomitant vascular disease——a randomized controlled trial[J].PLoS One,2011,6(5)：e19767-e19776.