陈灏 黄晟 任振义

弥漫性泛细支气管炎3例并文献复习

陈灏 黄晟 任振义

弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）是以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，引起严重呼吸障碍，病因不明的一种疾病。DPB在我国属少见病，现对我院近期收治3例DPB患者的临床特征进行分析，报道如下。

1 临床资料

例1 患者，男，20岁。主诉“反复咳嗽、咳痰伴气促2年余，再发伴发热3d”入院，既往有“鼻窦炎”史5年，1年前曾在我院耳鼻咽喉科行“鼻息肉切除术”。入院查体：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压125/ 75mmHg。神志清，急性病容，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无充盈，气管居中，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，双肺散在少许哮鸣音，心律齐，未闻及杂音；腹部查体无殊，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。入院后行血气分析：pH 7.425，PCO236.7mmHg，PO270.1mmHg；血常规：WBC 6.3×109/L，N54.4%，血IgE正常，血沉45mm/ h，血ENA阴性，冷凝集试验1：64；副鼻窦CT：全鼻窦炎，两侧下鼻甲黏膜增厚（图1）。肺部CT：两肺弥漫性散在的颗粒样结节状阴影，双肺局部支气管扩张（图2）。纤维支气管镜示：镜下未见明显异常，管腔内可见较多浆液性分泌物。取分泌物培养结果报告：铜绿假单孢菌。肺功能检查：一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）：75.56%，FEV1/预计值：71%，支气管舒张试验提示FEV1增加19%，绝对值230ml，肺弥散功能正常。诊断“DPB”。予哌拉西林/他唑巴坦针抗感染，并予红霉素400mg/d口服、祛痰等对症支持治疗后缓解出院。出院后嘱长期口服红霉素，3个月后患者复诊，主诉症状明显好转，复查肺部CT见肺部结节影较前明显减少（图3）。

例2 患者，男，48岁。主诉“反复咳嗽、咳痰伴气促3年，加重1周”入院，既往有“鼻窦炎”史8年。入院查体：体温36.7℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压115/ 80mmHg。神志清，急性病容，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无充盈，气管居中，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，双肺散在少许哮鸣音，心律齐，未闻及杂音；腹部查体无殊，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。入院行血气分析：pH 7.385，PCO243.7mmHg，PO268.5mmHg；血常规：WBC 7.8×109/L，N74.4%，血IgE正常，血沉67mm/h，血ENA阴性，冷凝集试验1：64；副鼻窦CT：双侧副鼻窦炎（图4）。肺部CT：双肺弥漫性分布小结节影，双肺支气管扩张（图5）。痰培养报告：铜绿假单孢菌。肺功能检查：FEV1/FVC 67.85%FEV1/预计值68%支气管舒张试验提示 FEV1增加15%绝对值210ml,肺弥散功能正常。临床诊断“DPB”，给予头孢他定针抗感染，并予红霉素400mg/d口服、祛痰等对症支持治疗后缓解出院。出院后患者遵医嘱一直口服红霉素及盐酸氨溴索，3个月后患者复诊，主诉症状明显好转，复查肺部CT见肺部结节影较前明显吸收（图6）。

例3 患者，男，55岁。主诉“反复咳嗽、咳痰伴呼吸困难8年，加重1周”人院。患者8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有活动后呼吸困难，当时无发热、脓性痰、喘息，当地诊断为“支气管炎”予以对症治疗，上述症状逐年加重。近4年来咯脓性痰，量较多，并有间断痰中带血，曾被诊断为“支气管扩张”，先后8次在当地住院治疗。近2年来痰量明显增多，休息时也有呼吸困难，体力活动明显受限，在家中持续吸氧，上述症状始终存在。1周前受寒后症状再次加重，为进一步诊治而住院。入院查体：体温37.2℃，脉搏104次/min，呼吸26次/min，血压125/80mmHg，慢性病容，半卧位，精神萎靡，口唇发绀，双侧肺呼吸动度对称，可闻及广泛干湿性啰音，心率104次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾不大，双下肢无水肿。入院行血气分析：pH 7.345，PCO260.7mmHg，PO261.5mmHg；血常规：WBC 19.2×109/L，N82.9%，淋巴细胞比率9.7%，单核细胞比率6.8%，嗜酸粒细胞比率0.4%，Hb130g/L，PLT219×109/L，血沉59mm/h，CRP17mg/L，类风湿因子144IU/L，ENA等多项自身抗体均阴性，冷凝集试验阴性。4次痰培养均为大量铜绿假单胞菌生长，痰内未发现抗酸杆菌。心电图表现为窦性心动过速。肺功能检查：肺活量占预计值%（VC%）55.5%，用力肺活量占预计值的百分比（FVC%）41.9%，FEV1%：27.9%，FEV1/FVC：52.4%，残气量/肺总量比值（RV/TLC）：49.86%支气管舒张试验阴性，弥散功能正常。7年前胸部CT检查示双下肺隐约可见弥漫分布的小结节影。现胸部CT示上述病变明显加重，双下肺可见明显的弥漫分布小叶中心性结节影，双肺底可见广泛分布的囊状小支气管扩张影（图7）。副鼻窦CT示：鼻窦炎和全组副鼻窦炎（图8）。入院后根据临床表现和实验室检查诊断“DPB”，给予阿奇霉素和头孢哌酮/舒巴坦治疗，2周后肺部感染好转出院。患者出院后口服红霉素治疗，并长期家庭氧疗，雾化吸入支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物，疗效仍不理想，反复入院治疗，并给予无创呼吸机辅助通气。但症状进行性加重，最终因呼吸衰竭而死亡。

图1 副鼻窦 CT所见（全鼻窦炎，两侧下鼻甲黏膜增厚）

图2 肺部CT所见（两肺弥漫性散在的颗粒样结节状阴影，双肺局部支气管扩张）

图3 肺部CT所见（肺部结节影较前明显减少）

图4 副鼻窦CT所见（双侧副鼻窦炎）

图5 肺部CT所见（双肺弥漫性分布小结节影，双肺支气管扩张）

图6 肺部CT所见（肺部结节影较前明显吸收）

图7 胸部CT（双下肺可见明显的弥漫分布小叶中心性结节影，双肺底可见广泛分布的囊状小支气管扩张影）

图8 副鼻窦CT（鼻窦炎和全组副鼻窦炎）

2 讨论

DPB是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道。由于炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层，故称之为DPB。呼吸性细支气管炎症可导致该区域内继发性支气管扩张，并因支气管、肺反复感染最终发展为呼吸功能衰竭。该疾病1969年由日本山中等[1-2]首先报道，于1983年获世界公认，并在《Chest》杂志上刊载。

DPB在日本报道最多，我国大陆于1996年由刘又宁等[3]和王厚东等[4]分别报道各1例有病理证实的DPB，此后国内各地均有散发报道，我国大陆尚无大样本的流行病学调查资料，但目前认为DPB在我国属一种罕见病。

DPB的发病机制目前仍不清楚，在日本有家庭聚集性病例的报道[5]，并与抗原HLA B54有关，HLA B54为蒙古系人种特异性抗原，具有HLA B54抗原的只有日本人（14.1%），中国人（10.4%）、朝鲜人和少数犹太人（0.8%）[6]。90年代以来，在我国、韩国等东亚地区陆续有多例DPB病例的报道，但非亚洲人群中仅有极少的病例报道。故多数学者认为DPB与遗传及免疫机制有关。本文3例患者均无家族史，且未检测HLA B54，故未能证实其遗传倾向。

DPB其病理学特点为炎症病变，主要累及呼吸性细支气管组织的全层且弥漫存在于肺内。镜下所见，由终末细支气管至呼吸性细支气管管腔内充满肉芽组织，呈闭塞性细支气管炎及其周围炎改变，管壁有淋巴细胞、浆细胞、圆形细胞浸润使管壁增厚，且常伴有淋巴滤泡增生。由于肉芽组织瘢痕灶的形成，使呼吸性细支气管管腔狭窄、闭塞，进而引起从闭塞部位至中枢侧的支气管扩张。

DPB主要临床表现为持续咳嗽，咳痰和进行性呼吸困难，肺功能表现为慢性气流受限[7]。胸片可见两肺弥漫性散在的颗粒样结节状阴影，CT可见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。实验室检查冷凝集试验效价较正常值增高64倍以上。在胸部X片、胸部CT、尤其是胸部HRCT有相应的影像学改变。开胸活组织检查常可获得满意的组织标本，而经支气管镜肺活检能取得包括呼吸性细支气管组织的可判断标本率很低。

目前我国尚无自己的诊断标准，主要参考日本厚生省1998年第二次修订的临床诊断标准[8]。诊断项目包括必须项目和参考项目。必须项目：（1）持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；（2）合并有慢性副鼻窦炎或有既往史；（3）胸部X线片见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目：（1）胸部听诊断续性湿啰音；（2）一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV，占预计值%）低下（70%以下）以及低氧血症（PaO2＜80mmHg）；（3）血清冷凝集试验（CHA）效价增高（1∶64以上）。确诊：符合必须项目（1）、（2）、（3），加上参考项目中的2项以上。一般诊断：符合必须项目（1）、（2）、（3）。可疑诊断:符合必须项目（1）、（2）。由此可见，DPB的诊断主要依靠的是临床表现、影像学特征及实验室检查，而病理并非必须。

本文中3例DPB患者痰液培养结果均为绿脓杆菌。绿脓杆菌是呼吸系统感染性疾病的常见病原微生物，多见于结构性肺病如支气管扩张症。DPB患者痰培养绿脓杆菌，早期阳性率为55%，晚期可增加到82%[9]。反复发生绿脓杆菌的感染可以加速本病的破坏性，导致肺部继发弥漫性支气管扩张和囊性改变。有报道用绿脓杆菌接种到动物的支气管内成功建立了DPB动物模型，说明绿脓杆菌可以诱导DPB的发生[10]。但绿脓杆菌的感染与本病的因果关系目前尚无定论。

本病治疗药物首选大环内酯类，自1984年以后，按照Kudon的长期、低剂量的红霉素疗法，DPB的患者的预后得到了显著的改善。红霉素在本病中的作用机制不明，目前提出的理论可能是：红霉素可改善气道的高反应，降低了HLA活化的T细胞，降低了中性粒细胞的直接迁移，抑制气道过度的分泌作用，抑制了因绿脓杆菌感染后中性粒细胞所产生的白介素-8，红霉素可加速中性粒细胞凋亡，在DPB患者的BALF液中防御素是增加的，而红霉素可降低防御素的上皮而产生治疗作用，红霉素虽然对绿脓杆菌无直接的杀伤作用，但是能增加中性粒细胞对绿脓杆菌的杀灭作用，红霉素能调节淋巴细胞的功能和影响DPB的病程[11]。所以在DPB的治疗原则中不管痰中的细菌种类如何，一律首选红霉素400～600mg/d，治疗6个月以上。其次可选择其他14元环大环内酯类药物如克拉霉素或罗红霉素，及15元环大环内酯类抗生素阿奇霉素，而16元环大环内酯类抗生素似乎无效。

本文3例患者发病年龄20～55岁，病程2～8年，除例3患者因误诊为“支气管扩张”未规范治疗，导致双肺部结节影持续迅速进展为双肺广泛的囊状支气管扩张，肺功能结果提示重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，最后导致肺部重症感染、呼吸衰竭，最终治疗失败而死亡外，其余2例患者均在使用红霉素口服治疗后病情得到明显缓解，肺部结节影明显吸收，目前仍在继续随访中。该2例患者病程2～3年，肺部影像以双下肺小结节影为主，仅局部出现细支气管扩张，且2患者肺功能测定结果支气管舒张试验均为阳性结果，提示了气道阻塞存在可逆性，气道尚未出现重构，可能是预后较好的原因之一。

DPB是一种可以治愈的疾病，治疗成功的关键在于早期诊断及早期开始小剂量红霉素治疗，因此提高对该疾病的认识和警惕性尤其重要。很多晚期“支气管扩张症”患者中很可能存在部分的DPB患者，早期发现和诊治DPB患者，获得我国的DPB流行病学资料、临床特征及预后评价对DPB的临床诊治有着重要的意义。

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2011-12-12）

（本文编辑：沈昱平）

310006 杭州市第一人民医院呼吸内科