徐晓翌 陈金香

还原型谷胱甘肽对慢性血吸虫肝病合并肺结核患者护肝作用的观察

徐晓翌 陈金香

目的 观察还原型谷胱甘肽对慢性血吸虫肝病合并肺结核患者抗结核治疗肝损害的预防作用。 方法 将124例慢性血吸虫肝病合并肺结核按2HREZ/4HR短期强化抗结核方案服用抗结核药治疗的患者分成3组,其中治疗Ⅰ组43例抗结核同时予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖液中静脉滴注，1次/d；治疗Ⅱ组39例抗结核同时予多烯磷脂酰胆碱注射液10ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注，1次/d；对照组42例予单纯抗结核治疗。观察并比较3组患者的肝损害情况。 结果 治疗Ⅰ组肝损害发生率16.3%，治疗Ⅱ组肝损害发生率30.8%，对照组肝损害发生率54.8%，治疗组与对照组间肝损害发生率的差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）。 结论 还原型谷胱甘肽对慢性血吸虫肝病合并肺结核患者服用抗结核药所致的肝损害有较好的预防作用。

还原型谷胱甘肽 慢性血吸虫肝病 抗结核药 肝损害

Reduced glutathione Chronic schistosomiasis liver disease Anti-TB drugs Liver damage

衢州市尤其是常山县地处浙西山区，曾经是血吸虫感染重灾区，同时也是结核病的高发区。大多数抗结核药物对肝脏有一定毒性，而慢性血吸虫肝病患者是抗结核治疗中发生药物性肝损害的高危人群，患者常常中途停药,并容易产生结核杆菌耐药,造成治疗失败。有证据表明：药物性肝损害多发生在抗结核治疗第1个月内[1]。笔者对2003-01—2009-12收治的124例血吸虫肝病合并肺结核患者进行分组观察，采用还原型谷胱甘肽（商品名：阿拓莫兰）等护肝药物预防药物性肝损害，以探讨这些药物在抗结核治疗中的护肝疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 124例患者中男86例，女38例，年龄40～76岁；均符合中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》标准[2]；也符合国家规定的慢性血吸虫肝病的诊断：既往有血吸虫病治疗史，经B超检查符合《超声医学》第3版制定的血吸虫肝病超声诊断标准，均无病毒性肝炎和肝功能异常。根据患者意愿分为治疗组及对照组，治疗组（82例）加用护肝药静脉滴注，并采用随机数字表法分成治疗组Ⅰ（43例）、Ⅱ（39例）；另42例门诊拒绝输液的患者设为对照组，予单纯抗结核药物治疗。3组患者性别、年龄、肺结核临床分型的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者性别、年龄、肺结核临床分型情况比较（例）

1.2 治疗方法 所有患者均予世界银行贷款中国结核病控制项目统一标准化方案2HREZ/4HR短期强化抗结核治疗：异烟肼0.6g/次，利福平0.6g/次，乙胺丁醇1.25g/次，吡嗪酰胺2g/次，逢双日晨空腹顿服。其中治疗Ⅰ组患者第1月同时予还原型谷胱甘肽（重庆药友制药有限责任公司）1.2g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，1次/d；治疗Ⅱ组患者第1月同时予多烯磷脂酰胆碱注射液（成都天台山制药有限公司）10ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注，1次/d；对照组患者予单纯抗结核治疗。

1.3 观察项目 3组患者治疗开始后每2周检测1次肝功能：包括总胆红素（T-BIL）、丙氨酸转移酶（ALT）及门冬氨酸转移酶（AST），ALT大于正常值上限2倍和（或）T-BIL大于正常值上限作为肝损害标准[3]。

1.4 肝损害处理 （1）治疗组患者如无症状、无黄疸、2×正常值上限（ULN）＜ALT＜5×ULN或2×ULN＜AST＜5×ULN，每周检测肝功能，停用利福平，改用利福喷丁0.45g，2次/周，不停用其他抗结核药。如ALT或AST进行性上升或出现黄疸，立即停用抗结核药。（2）治疗组患者如ALT＞5×ULN或AST＞5×ULN，并且出现肝炎临床症状、体征，立即停用抗结核药，继续予综合护肝治疗。当肝功能恢复正常时调整抗结核治疗方案，密切监测临床情况，每周检测肝功能。（3）对照组患者如出现肝损害，则加用护肝药物，余处理同前。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，组间计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

治疗Ⅰ组共7例（16.3%）发生肝功能异常，2例因出现肝功能严重异常而中途停用抗结核药，1例因出现肝衰竭而未能完成抗结核治疗；治疗Ⅱ组共12例（30.8%）发生肝功能异常,7例因出现肝功能严重异常而中途停用抗结核药，2例因出现肝衰竭而未完成抗结核治疗。对照组共23例（54.8%）发生肝功能异常，10例因出现肝功能严重异常而中途停用抗结核药，5例因出现肝衰竭而未完成抗结核治疗。治疗组Ⅰ组及Ⅱ组与对照组比较，肝损害发生率的差异均有统计学意义（χ2=13.79，P＜0.01；χ2=4.75，P＜0.05）。治疗Ⅰ组与Ⅱ组比较，肝损害发生率的差异则无统计学意义（χ2=2.41，P＞0.05）。

3 讨论

血吸虫肝病合并肺结核患者是药物性肝损害的高危人群，其原因在于大多数抗结核药物对肝脏有一定毒性，常成为此类患者治疗上的一大难题。异烟肼的肝脏损害可能由于代谢产物乙酰肼的毒性反应或过敏引起。利福平引起黄疸较其他抗结核药为多，据认为可能由于胆汁淤滞和过敏所致，其本身对肝脏可能并无毒性，肝功能损害主要是由于联用时它加重了异烟肼的毒性反应。这种毒性增强反应主要见于原有肝病、老年人、酗酒、营养不良患者[4]，尤其是血吸虫肝病合并肺结核患者，抗结核药物可在原有基础上加重肝损害[5]，药物性肝损害发生率明显增加，甚至出现出现肝衰竭。

还原型谷胱甘肽是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，广泛分布于机体各器官内，对维持细胞生物功能有重要作用。它参与体内三羧酸循环及糖代谢，能激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，影响细胞的代谢过程；它通过巯基与体内的自由基结合，转化成容易代谢的酸类物质而加速自由基的排泄，有助于减轻化疗、放疗的毒副反应，用于各种肝病尤其对酒精中毒性肝病、药物中毒性肝病（包括抗癌药、抗结核药等）有肯定的疗效[6]。多烯磷脂酰胆碱可提供高剂量、容易吸收利用的高能多烯磷脂酰胆碱，用于各种肝病。但包括还原型谷胱甘肽在内的护肝药物对抗结核治疗患者能否提供预防性的保护作用一直存在争议。

本研究结果显示：选择性应用护肝药物对正在进行抗结核治疗的患者能够提供预防性保护作用。本文使用还原型谷胱甘肽的治疗Ⅰ组和使用多烯磷脂酰胆碱的治疗Ⅱ组患者肝损害发生率均明显小于未使用护肝药物的对照组患者，Ⅰ组患者肝损害的发生率又小于Ⅱ组患者（但两组的差异尚无统计学意义），因此还原型谷胱甘肽的预防性保护作用是否优于多烯磷脂酰胆碱仍有待于进一步的临床观察。

[1]李春香.抗结核药肝损害487例分析[J].中国医师杂志,2002,4(5): 538.

[2]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):72-74.

[3]中华医学会肝病学分会血吸虫肝病学组.血吸虫肝病诊断标准[J].中华肝脏病杂志,2003,11:72.

[4]陈澋珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:551.

[5]彭春仙.肺结核合并血吸虫肝病患者抗结核药物的应用[J].浙江医学,2004,26(10):792-793.

[6]国家食品药品监督管理局药品评审中心.药物临床信息参考[M].成都:四川科学技术出版社,2004:595.

2012-07-16）

（本文编辑：沈叔洪）

324000 衢州市中医院感染科（徐晓翌）；常山县人民医院感染科（陈金香）

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the preventive effect of reduced glutathione on liver function in patients with combined chronic schistosomiasis liver disease and lung tuberculosis receiving anti-TB treatment. Methods One hundred and twenty four patients with combined chronic schistosomiasis liver disease and lung tuberculosis received 2HREZ/4HR anti-TB treatment. The patients were divided into three groups:43 patients received intravenous drip of 1.2g reduced glutathione in 5%glucose solution,1/d (T1 group),39 patients received intravenous drip of 10ml polyene phosphatidyl choline in 5%glucose solution,1/d(T2 group)and in control group 42 patients received no other drugs.The degrees of liver damage were compared among 3 groups. Results The rates of liver damage of T1,T2 and control group were16.3%,30.8%and 54.8%respectively,the differences between control group and 2 treatment groups were statistically significant（P＜0.05 or 0.01).Conclusion Reduced glutathione has effective preventive effect on liver function in patients with combined chronic schistosomiasis liver disease and lung tuberculosis receiving anti-TB treatment.