杨淑君，袁彬彬，胡双龙

（解放军第421医院特检科，广东 广州 510318）

既往临床检查输卵管通畅性的方法主要有输卵管通液术、X线碘油造影 （X-ray hysterosalpingography，X-HSG）、腹腔镜等，但均存在一些问题[1]。近年来随着声学造影剂的开发及超声成像技术的提高，子宫输卵管超声造影（Hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）也逐渐应用于临床，并取得了良好的效果。本研究采用我国自行研制的新型造影剂“全氟显”与低机械指数实时谐波超声造影技术用于子宫输卵管造影，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年3月—2011年12月在本院就诊的不孕患者48例，年龄21~38岁，平均（30.1±2.1）岁，经B超、基础体温测定及男方精液等检查，排除卵巢、男方不孕等因素以及盆腔生殖器肿瘤。其中原发不孕18例，继发不孕30例，经产妇10例，既往有流产史15例，不孕平均时间（3.1±0.8）年。本手术禁忌证：①急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作；②有阴道炎未治愈；③有不规则阴道出血；④有对白蛋白过敏史；⑤有严重疾病不能忍受检查者。

1.2 研究方法

1.2.1 造影剂

造影剂采用南方医院研制的造影剂全氟显（为白蛋白外壳包裹的氟碳微泡造影剂，微球浓度：1.5×109/mL，平均直径为2.94 μm）。超声检查前在造影剂粉末瓶中注入3 mL生理盐水轻轻晃动混匀，使用时抽取0.4 mL与10 mL生理盐水混合经导管慢慢注入宫腔。

1.2.2 仪器

超声造影仪器使用Philips iu 22匹配低机械指数谐波实时超声造影技术，探头频率3.5 MHz，机械指数（MI）范围：0.04~0.07。

1.2.3 检查方法

患者于月经干净后3～7 d行造影检查，检查前30 min肌注阿托品0.5 mg，膀胱中度充盈，外阴、阴道常规消毒后行宫腔放置12号Foley’s管，于气囊内注入生理盐水1～2 mL，夹住气囊管，使气囊堵塞宫颈内口，然后常规腹部超声扫查盆腔脏器，观察子宫卵巢位置、大小形态及内部回声，直肠窝内是否有积液，并做记录。然后切换到造影模式，在B超监测下经导管缓缓注入造影剂，边推注造影剂边根据患者情况调节机械指数及增益强度分别观察造影剂在宫腔、左右侧输卵管内的流动情况及左、右侧卵巢的显影情况，最后观察子宫直肠窝是否有积液或积液增加量，同时从造影剂进入宫腔显影时进行录像到一次造影检查结束。

1.2.4 结果判断

将宫腔－输卵管全氟显声学造影结果分为3型。

①通畅型：推注造影剂5～10 mL，可见宫腔内造影剂微泡显影呈团状或粗条状高回声，并向通侧输卵管内快速流动，其侧输卵管全段可见造影剂微泡通过，呈条状高回声，走向柔和，其伞端显影呈漏斗形高回声，此侧卵巢周围可见环状高回声，造影后盆腔出现积液或积液量增加。推注造影剂，双侧通畅时无阻力，无液体反流现象，患者无不适感觉；一侧通畅，另一侧通而不畅或不通时，稍有阻力或阻力不明显，液体反流不明显，加压推注时不通侧下腹有轻微胀痛。

②通而不畅型：推注造影剂5～10 mL，可见宫腔内造影剂微泡显影呈团状或粗条状高回声，并向通而不畅侧输卵管内缓慢流动，其侧输卵管断续显影或呈粗细不规则条状高回声，其伞端显影呈稍高回声或显影不明显，此侧卵巢周围可见环状稍高回声带或显影不明显，造影后盆腔出现少量积液或积液量不增加。推注造影剂，一侧通而不畅一侧不通或双侧通而不畅时，阻力大或有一定阻力，液体反流明显或稍有反流，患者下腹腹胀或轻微胀痛；一侧通而不畅一侧通畅时，阻力不明显，液体反流不明显。

③不通畅型：推注造影剂5～10 mL，双侧不通畅时可见宫腔明显分离，并见宫腔内造影剂微泡呈涡流状高回声；单侧不通畅时可见宫腔内造影剂微泡显影呈团状或粗条状高回声。不通侧输卵管全段未见高回声造影剂微泡流入或在某段流动受阻，此侧卵巢周围未见环状高回声带显影。造影后盆腔无积液或少量积液。推注造影剂，双侧不通畅或一侧不通畅另一侧通而不畅时，阻力大，液体反流明显，患者有下腹胀感，加压推注时有轻微胀痛；一侧不通畅，另一侧通畅时，稍有阻力，液体反流不明显，患者稍感下腹胀，加压推注时不通侧下腹有轻微胀痛。

X-HSG检查在HyCoSy后次日进行。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0软件进行分析，以X-HSG检查结果为标准，用诊断试验的评价统计分析得出总符合率、特异度、灵敏度，用诊断试验的一致性检验-Kappa，得出Kappa及P值，Kappa≥0.7，表示吻合度较强；P＜0.001为两组检查结果有统计学意义。

2 结果

HyCoSy与X-HSG检查结果对照分析见表1。48例不孕患者输卵管为96条，HyCoSy检查通畅的输卵管为48条，通而不畅的为26条，不通的为22条；X-HSG检查通畅的为47条，通而不畅的为25条，不通畅的24条。

统计学分析结果：总符合率为93.7%、特异度为97.9%、灵敏度 （不通畅为87.5%，通而不畅92.0%），Kappa值为0.900，P<0.001。

表1 HyCoSy与X-HSG检查结果对照分析

HyCoSy检查过程中部分注入造影剂下腹稍胀痛，停止推注，疼痛缓解，无其他副作用。

3 讨论

X-HSG一直是目前评价输卵管通畅性最经典常用的检查方法，准确性较高。但X-HSG检查操作时间长，操作时手术者及患者均暴露在X线下，受到射线辐射的污染；且造影剂对组织有刺激，对碘过敏者不能应用；术后病人有腹痛、腹胀、恶心等不良反应，且用碘油造影剂有导致肺栓塞的风险[3]。

近些年国内、外利用不同造影剂及超声技术进行Hy-CoSy的临床应用报道较多，主要有第一代造影剂双氧水、晶氧等，第二代造影剂SonoVue。第一代造影剂是运用传统的基波成像，其造影剂产生的强回声后方声影大，输卵管与盆腔组织、肠腔的对比度差，且造影剂稳定性差，在体内持续时间短[4]，诊断准确性较低。且有腹胀痛、出汗、恶心、低血压心动过速等[5]不良反应。第二代造影剂SonoVue及本研究中第三代造影剂“全氟显”都是利用造影剂微泡的非线性特征与低机械指数实时谐波造影相运用，造影过程中只显影造影剂流经的宫腔、输卵管及卵巢、盆腔，周围组织几乎不显影，且对造影剂微泡破坏小，可延长造影剂显影时间，实时性较好，从而判断更准确。克服了利用双氧水、晶氧等造影剂显影时间短，输卵管与盆腔组织、肠腔的对比度差，图像效果不好的因素。SonoVue与全氟显都属于稳定性较强、安全可靠的造影剂，但SonoVue为进口产品，价格较贵，全氟显为国产新型造影剂，价格较便宜，且SonoVue微泡直径比全氟显微泡直径大，而微泡浓度几乎只是全氟显微泡浓度的1蛐10，因此全氟显相对于SonoVue比较，经济、实惠，显影图像更清晰。

本研究中48例HyCoSy与X-HSG在判断输卵管通畅性方面其检查结果的总符合率（93.7%）、特异度（97.9%）、灵敏度（87.5%、92.0%）高，一致性较强（Kappa=0.900）。且图像清晰，能达到X-HSG检查的效果。其中6条HyCoSy与X-HSG诊断不符，将这几例两组检查录像结果调出回放分析。其中3条X-HSG检查摄片过程显影清晰，有存在造成假象的因素，通过回放HyCoSy录像，2条患者膀胱过度充盈，1条患者膀胱充盈欠佳，分析结果可能为患者膀胱过度充盈会压迫输卵管，造成不通的假象，膀胱充盈欠佳会缺少良好的透声窗，输卵管全段不能在一个平面上显影，可能造成通而不畅的假象。另3条HyCoSy与X-HSG诊断不符，HyCoSy检查回放录像过程输卵管全程显影清晰，没有存在造成假象的因素，通过X-HSG图像分析可能为：①碘油黏滞性大，有些细微的病变无法显示出来而漏诊、误诊；②24 h片残留对比剂已不能适当充盈，图片显示不清或不全；③碘油对组织刺激，引起子宫输卵管痉挛，造成不通假象等。

应用低机械指数实时谐波超声造影技术与全氟显使输卵管显影清晰，不但能达到X-HSG检查效果，还能避免以往检查受放射性及碘油副作用等的影响，且经济、操作简便、安全、对患者无副作用，不失为临床不孕症患者输卵管通畅性检查的一种有效方法，值得临床更进一步研究。由于本研究是在腹部超声条件下HyCoSy检查，受膀胱充盈程度及患者胖瘦影响，所以造影前需病人做好充分准备。

[1]Schemoul G,Silvera S,Augui J,et al.Radiologically-guided hysterosalpingography and tubal catheterization[J].Gynecol Obstet Fertil,2007,35(1):55-59.

[2]Millo T,Misra R,Girdhar S,et al.Fatal pulmonary oedema following laparoscopic chromopertubation[J].Natl Med J India,2006, 19(2):78-79.

[3]Salata I,Gottwald L,Sobkiewicz S.Comparison of assessing the patency of the fallopian tubes during laprascopy and during hysterosalpingography on television in infertile women with endometriosis[J].Ginekol Pol,2003,74(9):1014.

[4]TamásiF,WeidnerA,DomokosN,etal.ECHOVIST-200 enhanced hystero-sonography:a new technique in the assessment of infertility[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2005,121(2): 1862.

[5]Case AM,Pierson RA.Clinical use of sonohysterography in the evaluation of infertility[J].J Obstet Gynaecol Can,2003,25(8): 641-648.