王刚

（许昌市中心医院放射科，河南 许昌 461000）

周围型肝内胆管细胞癌（Peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma，PIHCC）是指发生在包括二级肝内胆管在内的末梢分支胆管上皮的原发性恶性肿瘤，又称为末梢型肝内胆管癌，是一种恶性程度较高、预后差的少见肿瘤。早期肝内胆管细胞癌具有隐匿性，临床表现及实验室检查缺乏特异性，早期正确诊断就显得尤为重要，随着近年来影像学检查技术的更新及提高，其发病率有持续上升趋势。现收集2008年7月—2012年10月我院诊治的PIHCC CT影像进行分析，旨在加深对该病影像学征象的认识，提高其影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集经临床穿刺、手术病理证实的PIHCC患者32例，男21例，女11例，年龄45～75岁，平均57岁，病程时间不等。上腹部轻度不适8人，食欲不振、消瘦、体重下降7人，间歇性皮肤、巩膜黄染5人，肝区疼痛4人，有8例无明显临床症状。

1.2 检查方法

采用美国GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT机，行平扫和三期增强扫描，扫描范围从膈顶至肝下缘水平。CT增强对比剂使用非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/mL），注射剂量为80 mL，注射流率3～3.5 mL/s，经肘前静脉团注对比剂后25～30 s、65～70 s、120～150 s行肝动脉期、门静脉期和延迟期扫描。

1.3 图像分析

由两位从事影像诊断经验丰富的医师，对肿瘤平扫、三期增强扫描的影像征象以及周围间接征象进行分析，做出综合评价。

2 结果

2.1 病变部位

32例PIHCC中19例位于肝左叶，12例位于肝右叶，1例位于左右肝交界处，肿瘤最大直径范围3～15cm，平均5.4cm。

2.2 影像学表现

平扫病灶均显示呈低密度影，与正常肝组织分界不清28例，分界清晰的4例。增强扫描动脉期30例病灶强化，其中早期表现为轻度至中度边缘性环状强化，病灶中央无明显强化者13例，病灶内部呈不均匀强化或弥漫均匀强化，片状、斑片状、网格状不均匀强化17例，2例动脉期无明显强化；门脉期及延迟期，31例病灶呈片状、斑片状进一步渐进性、向心性强化，1例无明显进一步强化，中央出现无强化区的11例，其中2例动脉期无明显强化的延迟期边缘出现轻度强化，显示肝脏包膜皱缩凹陷征象12例，肝叶萎缩的9例，周围胆管扩张的16例，4例病灶内出现钙化，6例合并胆管结石。

3 讨论

3.1 病因及分型

PIHCC起源于末梢胆管上皮细胞，其发病机理不清，目前大多数学者认为与肝内胆管结石、胆管炎、慢性寄生虫感染、炎性肠道疾病、Caroli病有关，多发生于60～70岁，男女发病比例3∶2，早期无明显症状，或表现为轻度疲劳不适、消化不良等症状，与肝硬化无明显相关性，组织学分类95%以上的胆管癌为腺癌，少数为鳞状上皮癌、黏液癌。在影像学上得到广泛认知的是日本肝癌研究会提出的分类方法，依据肿瘤大体表现可分为3型：肿块型、管周浸润型和管内型[1]，临床上以肿块型最为多见。

3.2 CT表现的直接征象

包括平扫、三期增强扫描肿瘤本身强化特点。

平扫病灶多位于肝周边，呈圆形、类圆形无包膜的低密度病变，其内有散在或相连的圆形或不规则囊性低密度区，边缘清或不清，发病部位左叶多于右叶。肝内胆管细胞癌组织学上主要由肿瘤细胞、纤维间质组织、凝固性坏死组织及黏蛋白构成。肿瘤细胞在纤维间质细胞特别丰富的背景下，呈分散或者集群出现，组织学上肿瘤内部细胞分布的多样性，决定了肿瘤在CT影像三期增强扫描中多样性强化特点，给我们诊断带来一定难度。病灶内的恶性肿瘤细胞是产生早期强化的病理基础，而纤维组织是产生肿瘤延迟强化的病理基础[2]，增强扫描早期（动脉期、门脉期）强化特点有以下几种方式：①病灶周边呈现不均匀环状强化，周边环状强化是肿块型常见的强化方式[3]，肿块型呈外生性结节状浸润性生长，肿瘤细胞与正常肝细胞浸润交叉，其边缘肿瘤组织丰富，肿瘤细胞增殖也异常活跃，肿瘤内部含有丰富的纤维间质，激活的血窦周细胞（肌纤维母细胞）混合在肿瘤之中，产生的细胞外基质蛋白导致纤维化，所以肿瘤中心部位纤维硬化明显，而肿瘤细胞则密度低，所以增强早期就出现边缘部位的不均匀环状强化，在本组病例中有13例呈环状强化。②动脉期另一种重要强化方式是肿瘤内部呈轻度小片状、斑片状、条索状强化，肿瘤内如果含有较大比例存活的癌细胞时，增强则表现为片状强化，肿瘤内部癌细胞与纤维组织不均匀分布时增强则呈斑片状强化。由于肿瘤为乏血供，肿瘤内部容易引起变性、坏死、囊变，黏液聚集坏死区域相对较大，其边缘残存的纤维间质带是形成无强化区、边缘条索状及网格状强化的基础。本组中11例呈片状、斑片状强化，6例呈条索状、网格状强化。③还有一些病例动脉期无明显强化，病灶主要表现为延迟强化，可能是由于肿瘤内部纤维间质比例占优势，或者肿瘤大部分由凝固性坏死组织构成有关，本组中仅有2例。

门脉期病灶在动脉期强化的基础上进一步片状、条索状和网状强化，其病理机制为肿瘤细胞沿胆管壁浸润生长，局部门静脉被肿瘤浸润、包埋，造影剂进入残存门脉时出现此征象[4]，而门脉期病灶增强显示大部分病灶低于周边正常肝实质密度，是由于肿瘤内血管不丰富，呈乏血供供血，正常肝脏细胞门静脉供血占75%，此时正常肝脏细胞明显强化。另一个因素是造影剂向肿瘤内部逐渐扩散填充，本组31例门脉期中心进一步强化，而部分病灶显示造影剂未见进一步强化或减退，说明了造影剂由边缘向肿瘤内部渐进性、向心性强化时，内部肿瘤组织减少，造影剂在纤维间质内扩散，强化密度显示减低，本组有1例病灶强化程度未进一步强化。

延迟扫描期病变内部呈现持续强化和部分无强化区，肿瘤内部持续强化部分并随着时间的推移病灶呈渐进性、向心性强化[5]，强化范围逐渐增大，随着肝实质强化程度的减低，病灶密度等于或略高于肝实质，其病理基础为肿瘤内部存在丰富的增生纤维组织，造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散较慢形成，再从纤维间质经血管清除也慢[1，6]。渐进性、向心性强化特点，还与肿瘤细胞主要分布在病灶周围，病灶中心大量纤维组织伴少量散在的腺癌组织有关。本组31例均显示进一步向心性强化，所以，延迟期渐进性、向心性强化特点是肝内胆管细胞癌非常重要的征象，具有诊断性意义。肿瘤内部产生部分无强化区，是肿瘤内部凝固性坏死或同时含有大量黏液的存活癌组织，也可形成无强化区，本组11例，还有文献上总结，动态增强扫描时，无论肿瘤动脉期强化程度如何，延时强化、伴有相应肝内胆管扩张，好发于左叶为其诊断该病的特点[7]，本组病例中，几乎所有病例均呈现出延迟强化的特点。但对于早期的管内型PIHCC，CT不易显示，此类型影像学仅表现为肝段或肝叶胆管扩张，部分肿瘤分泌大量黏液，引起胆管囊样扩张，对于较小的肿瘤，局部胆管扩张可为唯一征象，较大的肿瘤结节在增强早期仅出现轻度强化征象，腔内生长的腺癌纤维组织尚不丰富，因此无延迟强化表现[8]。

3.3 CT表现的间接征象

肝内胆管的扩张，其产生的病理基础主要有以下几个因素：①由于胆管癌起源于胆管上皮，肿瘤生长直接引起胆管的阻塞和破坏。②部分肿瘤分泌的黏液组织聚积在肝内胆管也可引起胆管阻塞，这些黏液组织表现为高密度影，类似结石。③慢性胆管炎及胆管结石也可阻塞致使胆管扩张，而起源于外周毛细胆管的肿瘤其肝内胆管可以不扩张[9]。另外，胆管扩张的表现形式多样，肿瘤阻断肝内胆管分支可以引起病变远侧的胆管扩张，沿着管壁生长蔓延的肿瘤可引起肿瘤近侧或远侧的胆管扩张，侵犯肝门时可引起左右肝管同时扩张，本组病例中16例肝内胆管扩张。

肝叶萎缩，其病理基础有以下几种因素：①由于胆管癌起源于胆管上皮，肿瘤胆管内外生长引起胆管阻塞、淤积、扩张，形成局部肝组织胆汁淤积性肝硬化。②扩张的胆管压迫局部肝叶门脉分支，使其血流减少导致肿瘤外侧局部肝叶萎缩。③肝内胆管细胞癌管周浸润型常常累积周围门静脉的分支，其形式主要以包埋及压迫的方式[10]，所以，在PIHCC的病例中，门脉癌栓形成较少见，仅1例见门静脉癌栓。④胆管结石及慢性胆管炎是肝内胆管细胞癌的发病因素，这可能与结石、炎症反复刺激胆管使胆管上皮增生有关，长期的胆道炎症容易造成门静脉血栓形成而致血管狭窄闭塞，导致相应的肝叶萎缩，在各种造成肝叶萎缩的因素中，均为门脉不同程度的阻塞，正常肝组织供血减少，局部肝组织肝动脉供血代偿性增加，在三期增强中，局部肝组织也会出现异常强化，本组病例中合并胆管结石的6例，出现局部肝叶萎缩9例。

肝包膜皱缩凹陷，特别是发生于肝包膜下肿块型的PIHCC，肝包膜皱缩凹陷出现几率较高，国外学者认为肝包膜皱缩凹陷的机制是由于肿瘤内存在纤维细胞，尤其是肿瘤坏死区纤维细胞增生活跃，当肿瘤细胞侵犯肝包膜后，纤维组织不均匀的收缩和牵拉，从而产生肝包膜向内侧方的凹陷，本组12例可见肝包膜皱缩凹陷。另外，本组4例病例中，平扫病灶内可见散在小斑点状高密度，是由于肿瘤产生大量黏液发生的小钙化所致，因而肿瘤内部不规则钙化也是胆管细胞癌的重要征象之一。

综上所述，PIHCC由于缺少特异性的临床表现，MSCT三期增强扫描能够准确的显现出肿瘤的直接征象及间接征象，能够准确的判断PIHCC的定性及分期，对肿瘤周围组织浸润及转移情况可做出综合评价，MSCT三期增强影像表现对PIHCC的诊断具有重要价值。

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