赵菊环，崔二峰，张治礼

（许昌市中心医院放射科，河南 许昌 461000）

新生儿呼吸窘迫综合征 （NRDS）又称新生儿肺透明膜病，是指因缺乏肺表面物质引起的呼吸窘迫症，临床以进行性呼吸困难为主要表现。肺气漏是指肺泡内气体外溢形成的征候群。包括肺间质气肿、纵隔积气、气胸、心包积气、颈胸部皮下气肿、腹膜腔/腹膜后腔积气及空气栓塞等。随着机械通气在NRDS治疗中的广泛应用，肺气漏的发病率明显增多，最常见的是气胸和纵隔积气[1]。气漏一旦发生，可使病情突然恶化，危及患儿生命，因此及早诊断及合理治疗是改善预后、降低死亡率的关键。今就我院2010年6月—2012年10月间儿科重症病房收治的23例NRDS合并肺气漏的临床及动态X线表现进行回顾性分析，以提高对本病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患儿中，男16例，女7例，胎龄31～37周，平均32.5周，多为低体质量儿，生后数分钟～5 h内出现进行性呼吸困难和青紫，床旁X线胸片有典型的NRDS表现。机械通气过程中突然出现躁动、呼吸困难、紫绀等，均急摄床旁胸部正位片，发现肺气漏，经过治疗3～5 d多次复查，20例气漏吸收，3例中重度患儿病情加重，48h内死亡，其中1例并有内脏转位。

1.2 方法

所有患儿均摄取床旁仰卧前后位胸片，于生后1～12 h内行首次床旁X线平片检查，5～72 h内行2次以上复查，以后根据病情2～3 d复查1次。

2 结果

本组病例NRDS肺部基础病变轻重程度不一，多为肺透光度降低、细网颗粒影伴支气管充气征或白肺，在机械通气过程中发生肺气漏，其中：

肺间质气肿3例，单纯性间质气肿1例，2例与气胸并存。X线表现为线样透光影，自肺门向外呈放射状分布，走形不规则、紊乱，粗细较均或伴囊泡状透光影（图1）。

气胸22例，其中单纯气胸15例，气胸并间质性积气2例，气胸并纵隔气肿5例。单侧17例 （右侧11例，左侧6例），双侧5例。内侧气胸8例，为纵隔旁或肺野内侧条带状透亮区，向下达横膈，纵隔心影边缘异常清晰，即“边缘锐利征”（图2）；前胸部气胸6例，患侧肺野内带局限性透亮度明显增强，透光区内可见重叠的肺纹理（图3）；双侧内前部气胸1例，双侧上肺和胸腺被压缩呈“8”字征（图4）；单侧大量气胸3例，患侧肺透亮度增高，看不到压缩的肺边缘，纵隔明显移位，其中伴有水平叶间裂积气及纵隔疝1例（图5）；4例可见压缩的肺边缘（图6）；8例见肋膈角“深沟征”（图2，4～6）。纵隔积气5例，表现为：纵隔旁纵行条带状透亮影2例；环绕血管征1例，为主动脉弓旁弧形气带影或胸主动脉旁线状透亮影（图7）；胸腺帆征2例，胸腺下缘清晰锐利，明显受压上移呈帆状，即“胸腺帆征”（图6，7），其中1例并颈部皮下气肿；横膈连续征1例，心脏与横膈间见线状透亮影，使两侧膈顶连续。

3 讨论

3.1 发病机理

NRDS时，由于肺不张，肺泡表面面积减少，使肺顺应性降低，肺泡通气分布不均匀，充气的肺泡过度扩张而破裂。尤其在正压通气时，吸气峰压或呼气末正压较高时，引起肺泡过度充气、扩张，肺泡壁破裂，形成肺气漏[2]。空气进入肺间质血管支气管周围结缔组织内形成肺间质气肿。空气沿血管、支气管鞘进入纵隔内即形成纵隔积气或心包积气；胸膜下肺泡破裂气体进入胸腔即形成气胸；纵隔气体可向颈部、胸壁或肢体皮下延伸形成皮下积气；如气体自纵隔沿大血管、食管周围间隙穿过横膈进入腹腔即形成气腹；气体如进入肺静脉即形成血管内空气栓塞。

3.2 X线诊断

3.2.1 肺原发疾病的X线诊断

NRDS的主要X线表现为肺透光度不同程度的降低，肺内细网颗粒影伴支气管充气征；白肺，有或无“支气管充气征”较为特征性的X线表现。根据X线表现，可将其分为3度[3]：轻度：肺透亮度降低，呈磨玻璃样，心影、膈面清晰；中度：在肺透亮度降低基础上出现心缘、膈面模糊；重度：肺野呈白肺表现，心膈面消失。三度中均出现较具特征性的支气管充气征，但其表现程度不同。与4级分期相比，三度分期更接近临床实际需要，对临床预后估计、治疗指导意义更大[4]。

图7 中重度NRDS并双侧气胸、纵隔积气及颈部皮下气肿。图7a：中度NRDS。生后4 h首次胸片示：两肺透光度减低，呈磨玻璃状改变，伴支气管充气征。图7b：重度NRDS并双侧前胸部气胸伴纵隔积气及颈部皮下气肿。生后22 h胸片示：双侧在白肺的背景上内带明显不规则透光区，胸腺下缘上抬，远离心底，颈部皮下气肿。图7c：生后30 h胸片示：气胸及纵隔积气进一步增加，右侧肺野普遍性透光度增高，压缩的肺边缘可见，胸腺下缘受压上移更加明显，呈典型的“胸腺帆征”，左侧主动脉弓旁线样影，即环绕主动脉征。患儿死亡。Figure 7. Medium severe NRDS and bilateral pneumothorax,pneumomediastinum and subcutaneous emphysema.Figure 7a:Medium NRDS,the first chest film,4 h after birth showed growed glass opacitics of both lungs,with air bronchogram. Figure 7b:Severe NRDS and bilateral anterior pneumothorax associated with pneumomediastinum and subcutaneous emphysema,22 h after birth showed bilateral obvious irregular transluscency a background of white lung,elevation of thymus,and neck subcutaneous emphysema.Figure 7c:Chest X-ray 30 h after birth showed pneumothorax and pneumomediastinum further increased,compressed lung edge can be seen,the lower edge of the thymus shifted upward obviously with typical sail sign.

3.2.2 并肺气漏的X诊断

①肺间质气肿：表现为不规则透亮线条影，从肺门向外散射，以肺内带、上肺野明显，无分支结构，走形不规则、紊乱，与“充气支气管征”不同，其由气管发出呈树枝状分布。也可表现为囊泡状透光影。间质性气肿是正压机械通气的严重并发症，是纵隔积气和气胸的先兆。一旦发现应立刻通知临床及时减压，且应减压缓慢，否则会并发肺出血导致死亡[5]。

②气胸：新生儿气胸与成人气胸不同，往往看不到压缩的肺组织边缘。X线表现与气体量、体位等密切相关[6]。床旁胸片只能摄取仰卧位，气体多聚集在胸腔前部和内侧部位置最高处。少量气胸时常表现为纵隔心缘旁条带状透亮影，向下达横膈，纵隔心影边缘异常清晰锐利，即“边缘锐利征”，与少量纵隔积气不同，后者气体位于上纵隔旁，条带状透光影不延伸至横膈，外侧可见较薄的胸膜影；还可表现为膈面肺底间存在弧形透亮影，使相应的膈面异常锐利清晰。前胸部气胸表现为肺透亮度呈局限性圆形、椭圆形明显增高区，其内可见肺纹理走行，部分边缘可见。当气体量较多时，则表现为患侧肺野普遍性透亮度明显增加或可见到压缩的肺组织边缘，可伴纵隔心影移位，甚至形成纵隔疝。肋膈角“深沟征”，也是床旁胸片气胸的另一重要征象。当患儿仰卧位胸部床旁摄片时，气体可聚集在侧边胸膜腔内，它会不正常地加深侧肋膈角，产生深肋膈角征，即“深沟征”。X线表现为透亮的侧肋膈角朝季肋部延伸，使异常加深的肋膈角有锐利，成角表现，为了避免遗漏此征象的显示，床旁摄片时应注意包括双侧肋膈角。本组以纵隔旁型及前胸部型多见，多为中重度NRDS患儿，表现多为在白肺基础上出现局限性透光区，内可见肺纹理走行，较具特征性。膈上型未见。部分伴有肋膈角“深沟征”、膈肌明显降低、纵隔移位或纵隔疝。

③纵隔积气：X线表现取决于气体所在的部位及多少。少量纵隔积气表现为纵隔旁细条带状透光影，其外侧为边缘锐利的纵隔胸膜影，发生在主动脉旁时可见主动脉弓旁弧形气带影或胸主动脉旁线状透亮影-即环绕主动脉征。气体量较多时，纵隔两旁呈现圆形或椭圆形透亮影，同时并有胸腺抬高远离心底部，呈帆状位于纵隔旁，即“胸腺帆征”。当心脏后纵隔积气时，可见心脏下方或后方气体，有时气体可将心脏与膈肌分离，呈“横膈连续征”。有时可伴颈胸部皮下积气。纵隔积气多与气胸并存。

本组患儿，发现气漏后，经及时治疗，吸收较快，多在1～3d内完全吸收，3例中、重度NRDS并肺气漏患儿，病情进展较快，48 h内死亡。

NRDS并肺气漏床旁胸部X线表现具有一定特征性，掌握其X线特点，一般诊断不难。短期内复查，若发现肺透光度在降低的基础上，局限性或普遍性突然增高，病情突然恶化，应首先考虑气胸，即使看不到压缩的肺组织边缘，若伴有“边缘锐利征”、肋膈角“深沟征”、纵隔明显移位、膈肌极度降低或伴有“环绕主动脉征”、“胸腺帆征”、“横膈连续征”及颈胸部皮下气肿等更能肯定有肺气漏的发生。动态观察，可以及时发现肺气漏，并指导临床下一步的治疗。

[1]曹志坚，秦占雄，张茂琴.新生儿肺气漏临床X线分析[J].放射学实践，2011，26（5）：538-542.

[2]芦惠，王禹，薛辛东，等.新生儿肺透明膜病合并肺气漏相关因素分析[J].中国当代儿科杂志，2001，3（3）：287-288.

[3]都继成，齐兴中，李甫春，等.新生儿呼吸窘迫综合征的X线诊断[J].实用放射学杂志，2004，20（11）：1031-1033.

[4]杨玉婵，李小宝，段庆红.新生儿呼吸窘迫综合征的X线诊断及临床[J].实用放射学杂志，2011，27（10）：1565-1566.

[5]潘思源，陈丽英.儿科影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2007：355-360.

[6]裘华兴，夏瑞明.新生儿气胸的临床与X线分析[J].实用放射学杂志，2011，27（7）：1078-1080.