韩 宁 朱生樑 程艳梅

(上海中医药大学2010级硕士研究生，上海 200437)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚并伴有肠上皮化生及不典型增生为特征的慢性疾病。CAG为消化系统常见病、多发病及难治病，已被世界卫生组织(WHO)列为胃癌的癌前状态。由于其病因复杂，病情顽固，目前西医治疗主要是改善和缓解症状，尚无使其萎缩及肠上皮化生改善的有效方法，尤其对于肠上皮化生的可逆性很差[1]。近年来，中医药在治疗CAG临床症状及逆转黏膜萎缩和肠上皮化生方面取得了良好疗效。因此，探讨和进一步寻求治疗CAG的中医药方法具有重要意义。现将近年来中医药治疗CAG研究进展综述如下。

1 固定方、经方治疗

1.1 活血化瘀法 活血化瘀法是中医学中的重要治疗原则。针对不同的疾病，既可以活血化瘀法为主，也可以以其为辅从而达到祛疾治本的效果。中医学早已对脾胃病瘀血不通有所记载。《伤寒论》中提及“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”。《脾胃论》曰“脾胃不足，皆为血病”。现代医学研究治疗CAG运用宏观辨证与微观辨证相结合，把实验室结果看作中医望诊的延伸，运用胃镜、病理以及血液流变学等实验室客观指标来证明胃络瘀血证存在于CAG中。实验研究也证实，活血化瘀法治疗CAG有改善胃黏膜微循环、抑制异常增生及消炎镇痛的作用[2]。滕立平[3]采用益气活血方[药物组成：黄芪30 g，党参20 g，三七粉(冲服)2 g，红花10 g，丹参10 g，白术10 g，当归15 g，陈皮15 g，制厚朴10 g，枳壳15 g，仙鹤草20 g，延胡索15 g，谷芽、麦芽各30 g，神曲15 g]治疗CAG 40例。结果：总有效率90%。包天佑[4]应用养胃化瘀汤(药物组成：黄芪、白花蛇舌草各30 g，丹参、太子参各20 g，白术、茯苓、黄精各15 g，陈皮、半夏、砂仁、木香、炒白芍药、三七、桃仁、红花、甘草各10 g)治疗CAG 70例，总有效率达82.86%。孙晓民等[5]采用健脾活血方[药物组成：党参、白术、茯苓、厚朴、半夏、木香、枳壳、佛手、五灵脂、延胡索、徐长卿、百合、鸡内金(冲服)各10 g，乌梅15 g]治疗CAG 55例，并与雷贝拉唑治疗32例对照观察。结果：治疗组总有效率(89.54%)明显高于对照组(64.96%，P<0.05)。白海燕等[6]用活血解毒方(药物组成：当归12 g，赤芍药15 g，延胡索12 g，莪术6 g，三七粉3 g，郁金12 g，八月札20 g，冬凌草12 g，连翘20 g，胡黄连6 g，重楼6 g，蒲公英20 g，僵蚕6 g，柴胡12 g，佛手12 g)治疗CAG伴肠上皮化生119例，并与胃复春治疗86例对照观察。结果：治疗组临床疗效、胃镜疗效及病理疗效分别为91.60%、74.79%、71.42%，均优于对照组(61.63%、45.35%、41.86%，P<0.05)。

1.2 益气健脾法 CAG为慢性病，病程长，病情缠绵，久病则脾胃之气受损，因此本病多在脾胃虚弱的基础上而发。李东垣曰：“百病皆由脾胃衰而生。”注重脾胃为后天之本，治病求本，故治疗脾胃病时要注意顾护脾胃正气，重视补益后天。胡建军[7]应用芪参养胃汤(药物组成：黄芪24 g，人参6 g，丹参30 g，白术12 g，茯苓12 g，黄芩10 g，砂仁10 g，白芍药20 g，赤芍药12 g，三七3 g，厚朴12 g，石斛20 g，白花蛇舌草15 g，大枣5枚，甘草10 g)治疗CAG 54例。结果：总有效率92.59%。王欢等[8]用圣和散(主要由党参、太子参、玄参、炒白术、薏苡仁、土鳖虫、白花蛇舌草、肉苁蓉、甘草组成)治疗CAG 168例，并与西医对症治疗92例对照观察。结果：治疗组总有效率(94.6%)高于对照组(68.5%，P<0.01)。徐佩文等[9]用脘腹痛方(药物组成：太子参15 g，莪术15 g，白术15 g，茯苓15 g，生甘草9 g，半夏10 g，陈皮12 g，蒲公英15 g，黄连3 g，吴茱萸1 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，木香12 g，砂仁5 g)治疗CAG 100例，并与胃复春治疗60例对照观察。结果：治疗组总有效率92.0%，胃镜、病理总有效率83.0%；对照组分别为66.7%、53.3%，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。黄建东等[10]用香砂六君子汤(由党参、白术、茯苓、甘草、木香、砂仁、陈皮、半夏组成)治疗CAG 30例，并与胃乐胶囊治疗30例对照观察。结果：治疗组、对照组总有效率分别为83.3%、60.0%，幽门螺杆菌(Hp)转阴率分别为44.4%、18.8%，治疗组均高于对照组(P<0.05)。治疗组复发率(16.7%)低于对照组(36.7%，P<0.05)。

1.3 疏肝和胃法 《素问·六元正纪大论》载“木郁之发，民病胃脘当心儿痛”。提出胃痛的发生与肝脏有密切的关系。CAG在临床往往在上腹胃脘部发生疼痛。木不疏土，肝病及胃，或土壅侮木，胃病及肝，则会出现肝胃不和，失于和降。余美献[11]以疏肝养胃汤(药物组成：黄芪20 g，党参25 g，茯苓15 g，当归12 g，白术12 g，白芍药12 g，升麻20 g，柴胡15 g，枳壳9 g，乌药、佛手各15 g，蒲公英30 g，刺猬皮9 g，砂仁、甘草各5 g)治疗CAG 38例，并与胃复春治疗36例对照观察。结果：治疗组总有效率78.95%，对照组总有效率61.11%，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。胡大昕[12]运用四逆散治疗老年CAG 87例。结果：总有效率95.4%。倪玉梅等[13]应用疏肝健脾和胃法(药物组成：柴胡、当归、白芍药、枳壳、陈皮、半夏、白术、黄连、甘草各10 g，延胡索、海螵蛸、浙贝母各15 g，瓦楞子、茯苓、党参、生薏苡仁各30 g)治疗CAG 60例，并与西医抗生素、制酸剂及胃黏膜保护剂治疗40例对照观察。结果：治疗组总有效率(88.9%)高于对照组(77.5%，P<0.05)。

1.4 养阴益胃法 胃有喜润而恶燥的特性，不仅需要阳气蒸化，更需要阴液的滋润，而阴液的充足更有助于腐熟水谷和通降胃气。叶天士云：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。”治脾宜燥，治胃宜润。孟河医派诸医家也重视“益胃养阴”。CAG由于胃中津液亏虚，胃体失濡，胃火旺则水谷受纳腐熟无权，出现纳差、胃脘痛、便秘、呕吐、嘈杂及泛酸等。因此，临床上遵循滋养胃阴、润濡止痛的原则治疗CAG也取得了良好的效果。 如单兆伟[14]认为，CAG癌前病变存在胃阴虚，往往运用叶天士所创益胃汤治疗。田德禄则提出本病以阴津损伤为先，从而导致胃腺体萎缩，故主张以益气养胃为治[15]。李益民在治疗CAG时常运用温药，认为阳虚湿浊为其病机，而在用温燥药的同时经常配用麦门冬、知母及熟地黄等防止损伤胃阴的药[16]。朱生樑教授治疗CAG时提出人体每一个脏器都有阴阳2个方面，脾亦有阴阳，不可偏废。治疗上多用黄精、玉竹、山药、莲子及太子参等药，一方面顺应“脾欲缓，急食甘以缓之”，体现孟河医派用药轻灵和缓，一方面用甘淡平补之药养阴液[17]。

2 辨证论治

目前，CAG辨证分型没有统一的标准。傅志泉将其分为肝胃不和、脾胃湿热、胃络瘀血、脾胃虚弱及胃阴不足型，分别予以藿香正气散、连朴饮、虎杖口服液(主要由虎杖、郁金、荆芥炭、丹参、三七、徐长卿组成)、参苓白术散及沙参麦冬汤治疗[18]。商富贵[19]将CAG分为3型论治。胃阴虚型，治宜滋阴养胃，培土健脾，予三酸汤加味，药物组成：党参、乌梅、麦芽各12 g，香附、天门冬、麦门冬、山楂、砂仁、白芍药、石斛、鸡内金、玉竹、神曲各10 g，五味子15 g；胃阳虚型，治宜温阳健脾，燥湿理中，方用香砂六君子汤合理中汤；胃阴阳两虚型，治宜调理阴阳，和胃健脾，方用益胃汤。朱慧渊[20]将CAG分为5型论治。肝胃不和型，治宜疏肝和胃，理气止痛，方用逍遥散加减；脾胃气虚型，治宜益气健脾，方用六君子汤；脾胃湿热型，治宜益气健脾，化湿和胃，方用三仁汤；瘀血阻络型，治宜活血化瘀，理气止痛，方用血府逐瘀汤；胃阴不足型，治宜益气养阴，理气止痛，方用麦味六君汤，药物组成：麦门冬8 g，五味子8 g，太子参15 g，白术12 g，茯苓15 g，陈皮8 g，山药15 g，女贞子10 g，百合12 g，生麦芽10 g，甘草8 g。

3 自制剂治疗

王永茂[21]用胃胆宁胶囊(将柴胡、黄芩、白术、白芍药、扁豆、紫苏梗、香附、八月札、炒神曲、九香虫、金钱草、煅瓦楞子、连翘等研细末过120 目筛，装入胶囊，每粒0.3 g)治疗CAG 300例，并与雷尼替丁、盐酸小檗碱片治疗100例对照观察。结果：治疗组总有效率93%，对照组总有效率80%，治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。贾秀武[22]用胃康乐胶囊(主要由党参、黄芪、乌梅、郁金、延胡索、石斛、莪术等组成)治疗CAG 100例。结果：总有效率98%，肠上皮化生消失率40.4%，不典型增生消失率39.1%。研究表明，胃康乐胶囊可使胃黏膜病变在良好的环境中得以修复，促使萎缩腺体再生。戴明等[23]用养阴活胃合剂(药物组成：阿魏、芦根、莪术、茯苓、白术、鸡内金各15 g，海螵蛸30 g，远志、甘草各6 g)治疗CAG 30例，并与胃复春治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率96.7%，对照组总有效率86.7%，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。

4 问题与展望

CAG是临床常见病和难治病，由于症状多，病程长，反复难愈，严重影响患者生存质量。综上可见，相关中医药治疗CAG的临床研究逐年增多，不仅可以改善患者临床症状，还可以逆转肠上皮化生及异型增生。目前，中医药治疗CAG运用了宏观辨证与微观辨证相结合，拓展了中医的望诊，使现代医学为中医诊疗所用。但是在中医药研究方面仍存在许多问题，目前大量文献中出现的CAG辨证分型、疗效标准不规范，缺乏统一的量化标准，各个文献相差较大，缺乏可信度，因此有必要制订统一、规范的CAG辨证分型、疗效标准为临床及实验研究所用。此外，大多数文献显示中医药治疗CAG的临床疗效评价局限于临床症状、内镜及病理变化，应建立包括生活质量在内的多维疗效评定体系，更系统地提高中医药治疗CAG的临床疗效评定。在胃组织病理学活检上，其为疗效评定的常用指标，具有重要的意义，但是病理取材部位、数量及深度不同，内镜与病理诊断就有一定的差异，病例病理取材选择不一，会导致临床疗效无可比性。因此，规范、统一取材位置及数量可增强治疗效果的可比性。目前文献提示，中医药治疗CAG的观察疗程不一，不同的观察疗程具有显著的差异，缺乏可比性。应统一观察疗程，并且鉴于CAG为慢性疾病，胃黏膜的修复、再生至少需要3个月，因此要增加随访时间。中医药治疗CAG在临床和科研设计上尚存在样本量小、缺乏客观性的问题，因此在设计上应遵循随机原则，对于一切影响结果的因素(年龄、性别、既往史及病例脱落等)都做相应的处理和统计分析。对于治疗CAG的研究多停留在临床观察阶段，缺乏相关药物的作用机制分析、药物化学成分及安全性评定研究，以后的研究中应加以侧重。

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