周 强 赵锡艳 逄 冰 彭智平 张 宸

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

仝小林(1956—)，男，主任医师，教授，博士研究生导师，博士后合作导师，中国中医科学院广安门医院副院长。仝教授长期致力于中医理论和临床实践相结合，在糖尿病及并发症、代谢综合征、疑难急症等方面进行了深入研究，提出在临床辨治中以症为靶，以证为基，以病为参，结合现代药理的研究成果，善用经方，灵活运用经方“药少力宏”的特点和“配伍精当”的优势，在剂量上提倡古之1两=3 g为调理剂量，1两=9 g为常用剂量，1两=15 g为治疗急危重症剂量，用量审时度势，又根据疾病和处方配伍用药等因素，选用合适的剂量。小陷胸汤出自《伤寒论》，由黄连、半夏、瓜蒌组成，为泄热豁痰之剂，具有清热化痰、宽胸散结之功。我们师从仝教授，兹将其应用小陷胸汤临床验案4则解析如下。

1 慢性萎缩性胃炎

王某，男，29岁。2010-07-05初诊。主诉反复发作上腹部胀满、隐痛伴口苦、呃逆4年余。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。查幽门螺杆菌(Hp)(+)。每2个月发作1次，每次发作时口服多种抗生素及奥美拉唑肠溶胶囊，不适症状1～2周可缓解。平日饮酒量多，近日因劳累、饮酒、饮食不规律等诱因，发生上腹胀满，伴有晨起口苦、干呕，饭后呃逆，服用奥美拉唑、替硝唑、黄连素、多潘立酮2周余未缓解，故求诊。刻诊：腹胀，胃脘隐痛，时呃逆，纳食少，大便干结，睡眠尚可，面色红赤。舌质红，苔腻黄白相间，脉滑数。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：痞满。证属痰热互结证。治宜清热化痰，行气除满。予小陷胸汤加减。药物组成：黄连9 g，清半夏30 g，瓜蒌30 g，蒲公英30 g，白及30 g，紫苏叶6 g，紫苏梗6 g，枳实15 g，生白术30 g，生姜3片。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。2010-07-12二诊，患者腹胀、胃脘痛、干呕症状明显缓解，仍饭后呃逆时作，余无不适。治宜清热化痰，和胃降逆。药物组成：黄连9 g，清半夏15 g，瓜蒌30 g，旋覆花(包煎)15 g，赭石30 g，生姜3片，丹参15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14剂。同时予六味地黄丸(大蜜丸)9 g，每日3次含化。

按：患者以“腹胀、胃脘痛”为主诉就诊，治疗当以除痞满、止胃痛为目标。但痞有虚实之分，《景岳全书》指出“有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也”，痛亦有“不通则痛”和“不荣则痛”之迥异。故辨证当首辨虚实，患者面色红赤，舌红，苔腻黄白，脉滑数，为一派实热之象，无虚之求，为实证。因痰热中阻，气机阻滞所致诸症。从疾病的特点看，抗Hp，保护胃黏膜，增强胃肠蠕动，促进胃肠动力，促进腺体的功能恢复，预防肠上皮化生是治疗目标。

患者平素饮食不节，饮酒无度，致损伤脾胃，痰热中阻，滞于胃腑，气郁痰阻，不通则痛。《临证指南医案·胃脘痛》指出“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。痰热是根源，气阻是表现。因气机阻滞而致上逆、中结诸症，上逆表现为口苦、干呕、呃逆；中结表现为腹胀、胃脘痛、便结。清·高士宗认为“上逆者，使之下行，中结者，使之旁达，亦通也。”故立清热化痰之法，使痰消热去，中结乃散，胃气则和。

小陷胸汤清热涤痰，方中黄连苦寒清热燥湿，半夏辛温为化痰之要药，半夏、黄连配伍，为辛开苦降的常用药对。仝教授指出痰热互结者，痰源非半夏之辛不开，热结非黄连之苦不降，故立辛开苦降法以调畅气机、清理痰热，应用于糖尿病等代谢性疾病及消化道疾病中。瓜蒌微苦性寒，善降胃涤痰，又能疏肝泄热，润肠通便，为涤痰消浊之佳品。配苏连饮(黄连、紫苏叶、紫苏梗)，紫苏叶味辛发散，走上而行气宽胸止呕，合黄连之苦寒，亦为辛开苦降以降上逆之胃气。加入枳术汤(枳实、白术)行气健脾消满，枳实为行气化痰、调理气机之要药，生白术健脾调中，“脾为生痰之源”，健脾以绝痰源，且生白术亦有通便之功。加入生姜，既可辛温护胃，防黄连之苦寒直折伤胃，又合黄连为辛开苦降之用；其次又行气止呕，合清半夏为止呕之圣方小半夏汤。加蒲公英清热解毒，为消胃热、凉血之佳品。纵观全方，多处运用辛开苦降之法调畅气机，为仝教授治疗消化道疾病的常用治法，同时嘱患者服用六味地黄丸以防止肠上皮化生。

2 脂肪肝

张某，男，42岁。2012-02-13初诊。患者于2004年肝脏B超检查发现中度脂肪肝，肝功能异常。患者平日饮酒量多，饮食多肥甘厚味。刻诊：胁肋胀满，口干渴，双目干涩，寐差梦多，纳食可。大便黏，臭味重，每日一行，小便调。舌红苔黄微腻，脉滑数。B超检查示：中度脂肪肝，肝功能：丙氨酸氨基转移酶122 U/L，天冬氨酸氨基转移酶74 U/L，γ-谷氨酰转移酶48 U/L。空腹血糖(FPG)5.8 mmol/L，血脂：甘油三酯1.91 mmol/L，胆固醇6.02 mmol/L。体质量指数(BMI)22.86 kg/m2。西医诊断：中度脂肪肝；酒精性肝炎；高脂血症。中医诊断：肝痞。证属痰热内蕴证。治宜清热涤痰，消痞散结。予小陷胸汤加减。药物组成：黄连30 g，清半夏15 g，瓜蒌30 g，生山楂30 g，藏红花(分冲)2 g，五味子30 g，鬼箭羽30 g，生姜(自备)3片。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。2012-06-11复诊，患者因工作繁忙未及时在门诊就诊，连续服用上方90余剂后就诊，查：肝功能正常，血脂基本正常。上方去五味子，加三七(分冲)9 g。继续服用3个月后复查肝脏B超，脂肪肝转为轻度。后以上方制水丸，每次9 g，每日2次服用以善后。

按：患者胁肋胀满，为肝气不疏的典型表现，治疗当针对其根本原因，以祛除有形实邪为治则，切不可单一用疏肝理气之法。患者饮酒多，加之饮食多肥甘厚味，皆是生痰、生湿之品，痰湿壅滞中焦，形成土壅。痰湿蕴久化热形成痰浊，痰浊阻滞经脉导致气滞，又脾土反克肝木而致肝气郁遏，最终形成土壅木郁。患者伴有血脂、肝功能异常，故当考虑降脂、降转氨酶治疗。

以小陷胸汤为基础方清热涤痰，加入生山楂、藏红花活血消癥，消膏降脂，仝教授常用此药对治疗脂肪肝。藏红花增强活血之功，但价格昂贵，常用红花30 g替代。生山楂消膏降脂，又开脾胃之气机而行脾胃之痰湿，又稍有活血之用，故为脂肪肝之首选药物；藏红花活血化瘀，清热凉血，与生山楂配伍，活血消痞，消膏降脂；鬼箭羽清热解毒，凉血止血；五味子酸以柔肝软肝。

3 抑郁症

李某，男，31岁。2009-03-11初诊。主诉情志抑郁，心烦易怒7年。患者7年前因工作压力大，事业受挫，并受惊吓，闭门不出3个月，后出现情志抑郁，心烦易怒，体质量增加至110 kg。现不愿与人交流，闭门不出，待业在家。刻诊：患者精神萎靡不振，疲乏无力，气短声低懒言，咳嗽，咳大量黏痰，时咳痰不畅而胸闷憋气，大便时干时稀，入睡难，不易醒，睡不解乏。纳食可。情志抑郁不舒，心烦易怒，口干渴甚。舌质红绛，苔黄厚腻，舌底瘀。曾诊断为抑郁症，服用丙戊酸钠抗抑郁、盐酸西布曲明胶囊等减肥药3年余，未见好转，体质量仍增加。西医诊断：抑郁症；肥胖症。中医诊断：郁证；肥胖症。证属气郁痰阻，痰热伤阴。予小陷胸汤合白金丸加减。药物组成：黄连30 g，清半夏15 g，瓜蒌45 g，郁金30 g，白矾9 g，生牡蛎(先煎)120 g，桃仁15 g，酒大黄(包煎)9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。并嘱家人对患者进行心理疏导，鼓励其参加户外活动。2009-04-27复诊，患者服上方40余剂，体质量减少5 kg。咳痰明显减少，睡眠改善，睡眠质量好转。乏力减轻，精神好转。纳食可，大便每日1次，通畅。上方加茯苓30 g、生白术30 g、佛手30 g。后以此方为基本方继服1年余，体质量减轻20 kg，已能出门与人交流，正常工作。

按：患者以“情志抑郁、心烦易怒”为主诉，有明显情志诱因，并表现为严重的肥胖症，源于抑郁症所致诸症，《丹溪心法》指出“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常”。患者以气郁为诱因，发展为痰郁、火郁、血郁。气郁表现为情志抑郁不舒、气短声低懒言、胸闷；痰郁表现为肥胖、痰多、苔黄腻；火郁表现为心烦易怒，为肝郁不疏、气郁化热、热扰厥阴所致，并有舌红苔黄的表现；血郁表现为舌红、舌底瘀滞。

患者以气郁为先，当调畅气机为法；又以痰郁为主，当祛痰诸法，可燥痰、化痰、清痰、泄浊；又有火热之象，火与痰结，当清热祛痰；火热伤阴，当选滋阴而不生痰之品；又兼见瘀郁，则当佐以活血化瘀之用，且行血以助气运，以防血行缓慢则易致痰生痰聚之弊。处方当仿越鞠丸之效而面面俱到，使气血冲和，则病不生焉。

小陷胸汤为清热涤痰之首选方，又味辛之半夏配味苦之黄连，为张仲景辛开苦降常用药对，辛开苦降以调畅气机。瓜蒌为行气之品，又有通腑泄浊之效，与酒大黄相伍，使腑气通则气机调畅。白矾配郁金名为白金丸，有行气开郁、燥痰化瘀之功，仝教授常用此药对治疗痰证、郁证，每收佳效，二药相合，能开郁化痰，调畅气机，通达情志，凉心安神。生牡蛎咸寒质重，生用以滋阴，质重以潜阳安神。桃仁、酒大黄为去血郁之常用药对。复诊疗效明显，气机舒畅，凝痰有所减轻，故加强健脾化痰之功，予生白术、茯苓健脾益气以绝痰源，佛手疏肝理气，行气开郁。

4 2型糖尿病

王某，男，59岁。2007-08-09初诊。患者糖尿病病史12年，原发性高血压40年，冠心病20年，1998年行冠状动脉搭桥术。刻诊：寐差易醒，胸闷，夜尿2次。舌黯红，苔黄厚腻，舌下静脉增粗。检查：糖化血红蛋白(HbAlc)8.2%，空腹胰岛素(FINS)12.67 mU/L，FPG 5.37 mmol/L，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)1.7，尿微量白蛋白排泄率24.9 μg/min。西医诊断：2型糖尿病；原发性高血压；冠心病。中医诊断：脾瘅；风眩；胸痹。证属痰热内蕴。予小陷胸汤加减。药物组成：黄连30 g，清半夏9 g，瓜蒌30 g，生大黄2 g，水蛭粉6 g，知母30 g，炒酸枣仁45 g，五味子15 g。柴胡15 g，黄芩30 g，干姜6 g，天花粉30 g，降香9 g，丹参30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14剂。同时予降糖药物瑞格列奈片1.0 mg，每日3次口服。2007-08-23二诊，患者寐差易醒，晨起胸闷。舌黯红，苔黄厚腻。检查：尿微量白蛋白排泄率13.0 μg/min，FPG 5.4 mmol/L，FINS 8.8 mU/L，HOMA-IR 1.2。予小陷胸汤加味。药物组成：黄连30 g，清半夏9 g，瓜蒌30 g，生山楂30 g，茯苓30 g，黄柏30 g，知母30 g，干姜6 g，生大黄3 g，水蛭粉6 g，怀牛膝30 g，钩藤(后下)30 g。服27剂，同时予瑞格列奈片1.0 mg，每日3次口服。2007-09-20三诊，患者胸闷好转，失眠好转。血压：18.62/11.97 kPa(140/90 mmHg)。检查：HbAlc 5.5%，FPG 5.56 mmol/L，FINS 3.87 mU/L，HOMA-IR 0.5。予小陷胸汤加味。药物组成：黄连30 g，清半夏30 g，瓜蒌仁45 g，生山楂30 g，钩藤(后下)30 g，地龙30 g，茯苓60 g，干姜6 g。停用瑞格列奈片2周。2008-01-10四诊，检查：HbAlc 6.4%。以小陷胸汤为主方调方，停用瑞格列奈片4个月。2008-07-30五诊，检查：HbAlc 6.0%，仍以小陷胸汤为主方调方，仍未用任何降糖西药。2009-05-06六诊，患者门诊坚持就诊调方，检查：HbAlc 6.5%，尿微量白蛋白排泄率5.87 μg/min。

按：患者以“寐差、胸闷、舌苔黄厚腻”为主证，又伴有肥胖、胰岛素抵抗等表现，为中满内热的表现。《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明患者长期过食膏粱厚味，脾胃不能充分运化，膏粱积聚而酿成痰湿，蕴而化热，形成痰热。痰热形成则病火内灼，促进胃之受纳，加剧膏浊的蕴积，形成恶性循环。患者病久，“原发性高血压40年、冠心病20年、糖尿病12年”病程虽久，但患者大实体质未发生变化，病久而发展为痰瘀互结，表现为“舌黯红、胸闷”。

对痰热互结之证，当治以辛开苦降之法，辛以开气散结，苦以降气泻火。仝教授指出，在2型糖尿病肥胖患者的治疗中，辛开苦降调畅气机以消中满、清内热是重要治法。辛温与苦寒同用，宣畅中焦气机，促进中焦运化之功，使邪有去路而不壅阻，又可解除苦寒药的不利作用。顺气则以辛开之，治火以苦降之，故辛开苦降之法为治疗痰热内蕴、斡旋中州之要法。又痰瘀互阻，则予生大黄、水蛭通络泄浊。降香、丹参活血通络，为治疗冠心病的常用药对，丹参活血养血，降香行气导滞；酸枣仁、五味子宁心安神；柴胡、黄芩清肝热而舒畅肝气；干姜味辛而增加辛开之力，又性温而佐制苦寒之性；牛膝、地龙、钩藤平肝熄风降压；知母、天花粉养阴清热；茯苓健运中州；生山楂消膏降脂。经过治疗，患者HOMA-IR由1.7下降到0.5，HbAlc由8.2%逐渐达标，并经过长期门诊调方而血糖控制平稳，其中减去西药瑞格列奈片后尿微量白蛋白排泄率也由少量升高变为正常，长期随访未见异常改变，早期糖尿病肾病得到有效控制。2007-9-20三诊时已停西药，则加大清半夏、瓜蒌的剂量以增强涤痰之功。