洪宏喜 孔怡琳 李柳宁

(广东省中医院肿瘤科，广东 广州 510120)

徐凯教授为全国老中医药专家朱良春教授学术经验继承人，师从朱良春教授深入学习中医药临床实践技能，继承和发挥名老中医的学术思想和经验，擅长肿瘤的中医药和中西医结合治疗，尤长于使用虫类药辨证治疗各类恶性肿瘤。我们有幸随师学习，受益匪浅，获益良多，临证中徐凯教授应用虫类药辨治肺癌晚期，同时配合扶正祛邪药物，每获良效，体会如下。

1 守虫类药之共性，以毒攻毒

《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”中医学认为，肺癌的发生主要是由于正气虚损，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺脏功能失调，肺气阻郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，气滞血瘀，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。治当遵《素问·至真要大论》“坚者削之，客者除之……结者散之，留者攻之”的原则。综合古今医家之说，徐凯教授认为，尽管肺癌病因多端，病情变化错综复杂，但邪毒结于体内却是病之根本，“毒”往往贯穿于疾病的始终。盖有形之积，以攻为是。因此，肺癌各个阶段的治疗均离不开攻毒。虫类毒药以攻病，借虫药血中搜逐，以攻通邪结、行滞气、破瘀消积，乃治疗积聚之要法。正如吕志连所言：“治癥瘕，草木远不如灵感之物为猛，欲逐瘀消坚，通络散结，水蛭、虻虫、虫等虫类药不可少。” 叶天士在《临证指南医案》中以“藉虫蚁血中搜逐以攻通邪结”为指导，通常选用全蝎、蜂房、蜣螂、地龙等虫类药，取其“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”的特性，疗诸久痛为病、久病邪痼。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“蝎子……专善解毒，消除一切疮疡”，并认为“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……凡一切疮疡诸毒，皆能消之”。诸论同源，证实了临床治疗邪毒内聚、气滞痰瘀阻结为癥瘕痞块，常选用善于解毒散结、破血祛瘀、搜剔通络之力较强的虫类药，以达到破瘀血、消肿块、通经络的目的。朱良春教授认为，全蝎、蜈蚣等虫类药乃血肉有情之品，既可直达病所，消坚破结，解毒化瘀，在攻伐的同时亦有强壮身体、提高机体抗病能力的作用。现代药理研究证实，虫类中药有良好的抗肿瘤作用，能抑制或杀灭癌细胞，提高机体抗癌能力[1]。因此，徐凯教授在各期肺癌的辨治上必选用虫类药，最常用的为全蝎、蜈蚣。全蝎能熄风定痉，开瘀解毒，通络止痛；蜈蚣可搜风舒挛，祛瘀解毒。二者合用，共奏开瘀解毒散结、搜剔通脉之功，故常借其峻力猛之毒性以攻邪[2]。现代药理研究表明，全蝎提取物能抑制小鼠Lewis肺癌的生长及转移，其机制可能与抑制骨桥蛋白(OPN)和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)的表达有关[3]；蜈蚣提取物对多种癌细胞增殖均有明显的抑制作用，其作用机制与抑制肿瘤细胞增殖、改变细胞DNA周期、促进凋亡及调节机体免疫功能等有关[4-5]。结合辨证及药理，用两药治疗肺癌可收到较好的疗效。

2 扬虫类药之个性，因证施治

徐凯教授临床所诊肺癌患者多属晚期，多已出现脑、骨、肝等部位转移。认为其乃因脏腑气血功能虚衰，痰、瘀、毒邪乘虚流窜，进犯肝脑，侵筋蚀骨，致变证百出。病至此时，非虫类药之走窜搜剔所能除。然而，因肺癌转归的不同阶段，痰、瘀、毒邪互结的病机及轻重程度等不尽相同，虫类药的具体运用也各有变化，故徐凯教授临证时在重视虫类药解毒散结、破血祛瘀、搜剔通络等共性的同时，根据不同药物的个性特征，针对肺癌各期的病机及特点进行不同的配伍，以提高疗效。

2.1 肺癌脑转移 脑为肺癌最常见的转移部位之一。徐凯教授认为，此乃痰随风动，风、痰、毒邪阻滞脑府，蒙蔽清窍而致。治疗多从风痰论治，常以全蝎配僵蚕、蝉蜕，取其“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”特性。《本草纲目》载“蝎乃治风要药，俱应加以用之”，凡惊风、抽搐，必不可少。而僵蚕、蝉蜕两药气味俱薄，引药上行，功能散风清热，化痰软坚，解毒镇痉，两者相须为用，散风定痉、化痰软坚之力尤著，临证时常配伍天麻、石决明、钩藤、白附子等施治，以加强熄风涤痰定眩之功，对缓解肺癌脑转移所致的头痛、偏瘫、口眼斜、抽搐等有良效。

2.2 肺癌骨转移 徐凯教授认为“久痛入络”。肺癌骨转移的疼痛常因邪毒入络、瘀血凝滞、脉络闭阻所致，故疼痛剧烈，停著不移，拒按，入夜尤甚。此类顽固性疼痛若采用一般草木之药祛邪宣痹很难获得疗效，而蜈蚣、全蝎等虫类通络药，搜剔穿透，能使毒去凝开，经行络畅，邪去正复。蜈蚣走窜性猛，能搜除潜伏在络脉中的风痰、顽痰，且能祛瘀解毒。全蝎《本草纲目》谓其“穿筋透骨”。两药合用，相得益彰，外通经络，内走筋骨，止痛之效最好。临证时多从小剂量起用，逐渐加量，全蝎最大可用至15 g，蜈蚣最大可加至20条，临床发现不仅耐受性好，且久用能强壮身体。然虫类药其性走窜，易耗动阴液，故在大剂量使用时宜配伍女贞子、熟地黄等养阴之品，且加用仙鹤草、骨碎补、紫河车等扶正补虚，填精益髓，以确保攻邪不伤正。朱良春教授擅用虫药治顽痹，并巧于与他药配伍，以协同增效，颇有心得。徐凯教授习其经验[6]，将其辨证思路用于治肺癌骨转移所致疼痛，如选用咸温之蕲蛇(或乌梢蛇)祛风通络，配以制川乌头、桂枝治寒湿盛者；取咸寒之地龙泻热通络，配以黄柏、泽泻治湿热盛者；僵蚕长于熄风化痰，配以胆南星、芥子治痰浊阻于关节者；土鳖虫善于消瘀破结，配以桃仁、红花疗瘀阻经脉者。关节疼痛剧烈者常增用守宫，《本草纲目》载其“治中风瘫痪，手足不举或历节风痛……”可加强祛风定痛之功，多收通络起废之佳效。气滞凝阻背部，背部疼痛剧烈者，用九香虫温阳理气，配以葛根、羌活祛风除湿；病变在腰脊者，合用蜂房、土鳖虫温肾行瘀，配以补骨脂、独活补肾通脉；经脉拘挛活动不利者，用穿山甲通经舒挛，配以鸡血藤、伸筋草活血舒筋。病证合参，用之多获效，对肺癌骨转移患者尤为适合。

2.3 肺癌肝转移 肺癌肝转移常因邪毒郁结肺脏，病久致虚，肺气失摄，推动过亢，引邪毒流窜，乘犯肝木，著而受病，邪毒郁久，耗伤阴血，肝阴不足，虚风内动，或因肝气失疏，气有郁滞，则血亦随之停积，变为瘀血，瘀血阻滞，脉络为之不畅，致使津液不布，水湿停滞不化，聚为痰涎，与瘀血相并。唐容川云：“瘀血积久，亦能化为痰水。”故痰瘀水湿互结成为本病病机演变中的突出矛盾。临床见肝、脾大，胁痛隐隐，肝功能异常，面色晦滞，病情缠绵，久而不愈。朱良春教授根据“久痛多瘀，久病多虚”及肝郁气滞、血瘀癖积的病机，拟订以土鳖虫为主的“复肝丸”(药物组成：土鳖虫、红参各30 g，紫河车24 g，姜黄、郁金、三七、炮穿山甲、鸡内金各18 g，共研细末，另用虎杖、石见穿、糯稻须根各120 g煎取浓汁，与上药粉泛丸如绿豆大，每服3 g，每日3次饭前服用)治疗肝硬化见此症者。方中土鳖虫起到活血消癥、和营通络的作用，《神农本草经》载其“方心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭”，为不可或缺之品，再配以炮穿山甲，《医学衷中参西录》载其“凡血凝、血聚为病皆能开之”。两药合用，共奏消肿散瘀、通络镇痛之功。徐凯教授遵此方义，将此二主药移用以治疗肺癌肝转移并见上症者，多增用龟版，因《本草纲目》载其能“补心、补肾、补血……观龟甲所主诸病，皆属阴虚血弱”。辨证用之，以滋阴潜阳，扶正补虚。同时选疏肝健脾(如柴胡、白术、茯苓、黄芩、茵陈、田基黄)、行气化痰散结(如浙贝母、半夏、厚朴、枳壳、枳实)之品配合用之，不仅能缓解肝区疼痛，并可稳定甚至缩小病灶，促进肝功能恢复，升高血浆蛋白总量，调整白蛋白与球蛋白的倒置，对于缓解临床症状、改善患者生活质量及延缓病情有一定疗效。

3 重视后天之本，攻补相兼

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺癌晚期，因病情发展，形成全身多发转移，其病位虽在肺，但侵及其他四脏，与心、肝、脾、肾密切相关，其传变与五脏生克有关。徐凯教授认为其机制为癌毒犯肺，久则金病涉及脾土，子盗母气，致脾失健运，清浊之气不能纳吐，则壅盛之邪势内炽，伤及阴血，肝阴不足，虚风内动；肺为肾之母，肺虚则母不荫子，肺虚及肾而成肺肾两虚。心脉通于肺，肺朝百脉，宗气贯心脉而行呼吸；肾脉上络于心，心阳根于命门之火，心之阳气的盛衰与肺、肾关系密切，肺肾之虚可致心阳亦虚，形成虚实夹杂重证，为病之极期[7-8]。治疗上，徐凯教授较重视后天之本，尤其注重脾虚为病的观点，正如《脾胃论·脾胃胜衰论》所云：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。”张洁古·《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”故以培土法为扶正固本之要，临床多从中焦脾胃论治，“脾气宜升，胃气宜降”，常以香砂六君子汤培补中焦，二至丸顾护后天肾精，加柴胡、升麻、黄柏、泽泻以升清降浊，此为基本治法。若体质状态尚可，耐受攻伐者，在扶正补虚基础上，结合辨病，蜈蚣、全蝎、水蛭、守宫、乌梢蛇、穿山甲等虫类药均可适量引用，常可起到顿挫病势之效。若体质较差，难以耐受猛攻者，以缓攻为妥，常取蜂房、土鳖虫温肾行瘀，续筋接骨；鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；蛤蚧温补肺肾。此外临床还常配合大黄虫丸内服祛瘀生新，缓消之；或取虫类药入丸散剂，是以“祛邪不伤正”，“扶正不助邪”。

4 主张辨证与辨病相结合

《素问·玉机真脏论》中“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩颈”的描述极似肺癌晚期疼痛。此时毒陷邪深，痰瘀、癌毒久羁胶固，导致经络闭塞不通而痛。因此，临床上徐凯教授常在辨病使用协定抗癌方(主要由全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、半枝莲组成)基础上，借用虫类药之搜剔走窜、破瘀行血、通络止痛、搜风拔毒、抑制癌细胞生长等功效，选用蜂房、乌梢蛇、水蛭、土鳖虫、僵蚕、地龙、守宫等药，取其熄风止痉、镇静止痛之效而能明显缓解肺癌晚期患者疼痛、抽搐及烦躁等不适。还常同时配伍使用穿山甲、鳖甲、生牡蛎等介类药物，取其能软坚散结、活血破瘀之功，加强虫类药走窜通络的力量，二者联合使用有协同增效之功。此外，考虑虫、介类药物走窜通络、散结破瘀，容易耗散正气，故常辨证配伍黄芪、党参、白术等以益气扶正；且因虫类药物大多辛温燥烈而易耗损阴血，故常辨证配伍生地黄、麦门冬、玉竹、沙参等养阴生津润燥之品，以制其燥伤营血之弊。

结语综上所述，徐凯教授通过继承朱良春教授学术经验，结合自身多年临床实践及探索，在应用虫类药辨证治疗肺癌晚期方面总结出了一套行之有效的中医药综合治疗方法，在很大程度上改善了患者生活质量，延长了其生存期，值得进一步总结、发掘和临床推广应用。

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[2] 朱步先.朱良春用药经验集(修订版)[M].长沙：湖南科学技术出版社，2007：180-184.

[3] 徐林，张维东，王兆朋，等．蝎毒多肽提取物对小鼠Lewis肺癌生长转移的抑制作用[J]．山东大学学报：医学版，2010，48(1)：82-85．

[4] 刘国清，田秉漳，皮执民，等．蜈蚣油性提取液对肝癌细胞增殖的影响[J].中国现代医学杂志，2002，12(4)：55-56．

[5] 周永芹，韩莉.蜈蚣提取物对宫颈癌Caski细胞增殖的抑制效应[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11(34)：6805-6807．

[6] 潘峰.朱良春教授运用虫类药经验点滴[J].江苏中医药，2007，39(7)：16-17.

[7] 张霆.肺癌晚期病机演变规律探讨[J].吉林中医药，2007，27(3)：1-2.

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