中医药治疗原发性血小板减少性紫癜的临床研究进展

2013-04-09唐世锋杜忠海

河北中医 2013年3期

唐世锋杜忠海

(山东省潍坊市中医院血液肿瘤中心，山东潍坊 261041)

原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thromboeytopenic purpura，ITP)又称免疫性血小板减少性紫癜，是一种原因不明的以出血及外周血血小板减少而骨髓巨核细胞数正常或增多但伴有成熟障碍为特征的获得性、出血性疾病，其发病机制与免疫失调导致血小板免疫性破坏有关。ITP可出现皮肤黏膜、内脏甚或颅内出血等多种表现。ITP属中医学血证、发斑、肌衄、葡萄疫及虚劳等疾病范畴。目前，西医治疗多以糖皮质激素、免疫抑制剂及脾脏切除等多种治疗措施，但存在诸多弊端及应用限制。近年来，中医学者着眼于辨证论治、辨病与辨证相结合的理念治疗ITP临床研究进展，临床上取得了较好疗效。现将中医药治疗ITP临床研究进展综述如下。

1 病因病机

中医古籍虽无“原发性血小板减少性紫癜”的病名记载，但古代医家对于ITP的描述及论述颇多。如巢元方《诸病源候论》指出“斑者之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”，认为ITP的主要病机是热毒蕴积于胃。《景岳全书·血证》中说“衄血之由外感者，多在足太阳经，衄血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主”，张景岳还将血证病机提纲挈领地归纳为火盛和气伤两方面。陈学达认为慢性ITP皆属本虚标实证候。虚则脾胃气虚，实则肝郁湿热。脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃功能的升降有序有赖于肝主疏泄功能的正常发挥。因此，认为ITP的治疗关键是协调肝脾(胃)气机，治当疏肝健脾、清热化湿、益气生血[1]。周郁鸿等[2]认为慢性ITP主要病机当为气虚和阴虚，且以气阴两虚者居多，益气滋阴法为基本治则。周仲瑛认为无论肝肾亏虚，阴血不足，或脾肾气虚，统摄无权，均伴随有瘀热内蕴。瘀热致病因素贯穿疾病始终。并将瘀热血溢证病理特点概括为：因热致瘀，瘀热相搏，络损血溢；瘀热深蕴营血，伤阴耗血；多脏同病，部位广泛；瘀热内攻，易生他变[3]。田胜利[4]根据ITP发病女性多于男性及病因与细菌、病毒感染密切相关等因素，认为ITP发病与中医之肾气、卫分有关，肾气亏虚、热伏卫分为基本病机。其病变部位主要在肾，以肾阳不足、肾精无以化生为发病的起始因素，肾精亏虚，少阴经气不足，火邪侵袭，正能胜邪，则伏而不发；肾阳虚致卫气乏力，六淫易袭，卫气郁闭，夹邪化热，蕴于肌表，伏于脉外；伏热随卫气周流，积而成火，损络伤表，血溢则发为紫癜。曾英坚等[5]根据ITP出血部位不定、症状变化多端、病程长、病情错综复杂及易反复加重等特点，认为ITP与风邪善行数变、易重复感邪等特点一致，风邪感伏贯穿整个病程。而对于难治性ITP提出了伏风假说，内伤正虚，风邪乘虚侵袭，或急性期余邪未清，蕴伏于肌肤经隧，郁而化火，耗气动血；或由外邪及情志引发，内外风火相合，扰血妄行，致使病情反复，缠绵难愈。傅汝林认为急性ITP多因外感热毒或热伏营血，至血热妄行而发病，临床以实证、热证为主，病位多在肺卫，少数在胃或肝；病情迁延、热邪伤气耗阴可转为慢性；或肝脾肾虚损者因外感或过劳慢性发病。ITP虚实并存，虚为脾气亏虚、肝肾阴虚及气阴两虚；实常见热和瘀，而血瘀贯穿于病程始终[6]。柴铁玲等[7]以热毒论立说，认为ITP为热毒动血伤阴，提出凉血解毒养阴为治疗大法。泻火止血以治标，健脾益肾以治本。孙伟正认为ITP病机多表现为虚实夹杂，虚证常见脾气亏虚和肝肾阴亏，实证常见瘀、火、毒。故治疗应辨脏腑气血阴阳之偏而施以补气血，平阴阳，清热毒，化瘀止血之法。瘀血阻络伴随整个病程[8]。王忠武[9]认为难治性ITP有易生痰生瘀、生虚的特点，治疗时应注意补虚，发作期则有偏痰、偏瘀的不同，在补虚基础上应灵活辨证。综上所述，ITP病因可归纳为外感和内伤两方面，病机可概括为：外感邪热，血热妄行；脾气虚损，气不摄血；脾肾阳虚，统摄无权；肝肾阴虚，虚火上炎；瘀血内阻，血不循经。病理因素主要为瘀、热及虚，病变脏腑主要涉及心、肝、脾及肾。

2 中医药治疗

2．1 辨证论治对于ITP的辨证论治，众医家观点各有特色。傅汝林将慢性ITP分为血热妄行、气血两虚、肝肾阴虚3型。血热妄行型方用犀角地黄汤加味，牙龈出血加生石膏30 g、黄连6 g；便血加槐角15 g、地榆15 g；尿血加大蓟15～20 g、小蓟15～20 g、藕节15 g；皮肤紫癜加紫珠30 g、茜草炭12 g、仙鹤草30 g。气血两虚型方用归脾汤加味。肝肾阴虚型方用二至丸合六味地黄丸加减，盗汗加倒提壶15 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、浮小麦30 g；阳亢加龟版30 g、黄柏10 g[10]。郭茜[11]根据ITP急性型以实证、热证为主，慢性型多以虚证为主的特点辨证施治。气阴两虚型，治宜健脾益气，滋阴凉血，活血止血。药用：党参、黄芪、白术、当归、鸡血藤、生地黄、山茱萸、仙鹤草、栀子、黄柏、紫珠、蒲黄、牡丹皮、赤芍药、甘草。脾肾两虚型，治宜补肾健脾，滋阴清热，凉血止血，活血化瘀。药用：紫草、茜草、仙鹤草、墨旱莲、生地黄、黄柏、党参、白术、茯苓、山药、当归、阿胶、生地黄、玄参、龟版、鳖甲、牡丹皮、三七。血热妄行型，治宜凉血止血，滋阴补血，补肾益髓，补气健脾。药用：大黄、生地黄、黄芪、阿胶、何首乌、三七、制马钱子。阴虚火旺型，治宜滋阴降火，凉血活血止血。药用：生地黄、牡丹皮、紫珠、当归、墨旱莲、炙甘草。五心烦热加地骨皮、龟版；青年男性多肾阴不足，可导热下行，加白茅根、牛膝；女性多肝郁化火，宜疏肝清热，加柴胡、栀子。冯建庄[12]对70例ITP患者进行辨证论治，血热妄行型，治宜清热解毒，凉血止血，方选清营汤合犀角地黄汤加减，其中阴虚火旺加茜根散；气虚血阻型，治宜益气健脾，止血摄血，方选归脾汤加减，兼有瘀血内阻时配合活血化瘀药物。结果：总有效率92.9%。陆泳萍[13]将ITP分为以下4个证型，热毒炽盛证，治以解毒升板汤加减，药用：金银花、连翘、紫花地丁、白茅根、牡丹皮、紫草、赤芍药、白芍药、仙鹤草、炙黄芪、大黄；阴虚火旺证，治以滋阴消癜饮加减，药用：生地黄、阿胶、白茅根、蒲黄、紫草、玄参、龟版、鳖甲、麦门冬、五味子、生甘草；气不摄血证，治以归脾汤加减，药用：党参、炙黄芪、白术、当归、木香、茯苓、远志、茯神、仙鹤草、鸡血藤。陆嘉惠等[14]将ITP分为血热络伤型(Ⅰ型)与脾(气)肾阴虚型(Ⅱ型)2型。Ⅰ型属阳证，临床上起病急，出血相对重，多与急性ITP或慢性ITP急性发作期表现相符；Ⅱ型属阴证，临床上起病慢，出血相对轻，病势缠绵，以慢性ITP为主。治疗上均用泻火凉血为主，以犀角地黄汤为主方，重用水牛角，以生地黄、赤芍药、牡丹皮、大青叶、墨旱莲、棕榈炭清热泻火，凉血止血，配合黄芪、党参、白术、当归、熟地黄以健脾滋肾，益气养阴。对于实火炽盛者加用黄芩、栀子、大黄、小蓟、荷叶等清热解毒之品。蒋占平等[15]认为难治性ITP主要为肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼伤脉络，导致出血，故难治性ITP应以滋阴补肾、凉血止血为主。用龟柏地黄汤辨证加减治疗，药用：龟版30 g，黄柏10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，白芍药10 g，山药10 g，山茱萸10 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，白茅根30 g，三七粉3 g，生甘草20 g。湿热加茵陈、蒲公英；瘀血明显加丹参、鸡血藤；伴出血酌加仙鹤草、侧柏炭等；发热加金银花、水牛角等。水煎服，日1剂。疗程为6个月～1年。治疗ITP26例。结果：总有效率84.6%。

综合以上文献，ITP中医辨证分型主要以病机变化为依据，大抵可以分为热毒炽盛、血热妄行、阴虚火旺、气阴不足、脾肾亏虚、气不摄血、气滞血瘀及瘀热内阻等证型，临床辨证论治，效果较好。

3 中西医结合治疗

杨学信[25]采用归脾四草汤联合泼尼松治疗慢性ITP 86例。结果：总有效率87.21%。郑积惠[27]采用中西医结合方法治疗ITP 33例。在常规的药物治疗基础上加中药归脾鸡血汤(由黄芪、太子参、大枣、当归、鸡血藤等组成)和清开灵注射液治疗。结果：总有效率93.7%。蒋旭宏[27]将53例ITP患者随机分为2组。对照组23例采用常规药物治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加服中药以益气养阴，凉血止血，补益肝肾。药用：水牛角30 g，赤芍药、白芍药各10 g，牡丹皮15 g，生地黄12 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，当归10 g，仙鹤草15 g，巴戟天20 g，阿胶10 g，龟版25 g。结果：治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率72.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。赵早云[28]将100例ITP患者随机分为2组，对照组50例应用泼尼松30～60 mg/d，小儿2 mg/(kg·d)，分2～3次口服。治疗组50例在对照组治疗基础上加用化斑汤加减治疗，药物组成：石膏、知母、玄参、犀角、白粳米、麦门冬、生地黄、生甘草。结果：治疗组总有效率88%，对照组总有效率40%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。董勤等[29]运用西药长春新碱或大剂量环磷酰胺治疗难治性ITP 30例，将其分为血热妄行证、脾气虚弱证、肝肾阴虚证3型，分别予犀角地黄汤合黄连解毒汤加减、归脾汤加减及大补阴丸加减。结果：总有效率73%。徐瑞荣等[30]以清热凉血法为治则，自拟凉血消斑汤加减(药物组成：生地黄、栀子、连翘、虎杖、紫草、牡丹皮等)治疗ITP，同时静脉滴注泼尼松龙80 mg/d，连用10～14 d后改泼尼松口服，共治疗难治性ITP 26例。结果：总有效率88.46%。陈育生[31]予环孢素A 4～6 mg/(kg·d)口服治疗慢性ITP，连服3个月后停药观察，中药以泻火宁血、健脾益肾为原则，药用：生地黄、牡丹皮、大青叶、黄芪、党参、白术、熟地黄、墨旱莲、当归、仙鹤草、紫苏梗。结果：有效率83.3%。

4 述评与展望

中医药具有辨证论治及综合调治、减轻西药毒副作用、维持疗效等多种优势，但是由于中医治疗以辨证为主，临床用药多为自拟方，无法保证疗效的重现性。现有报道个案分析较多，缺乏大样本研究，辨证分型差异较大，用药规律性不强，远期疗效报道不多，中西医结合很大程度上也还是中医和西医简单的联合应用。因此，为得出更加客观、科学、重复性强的结论，把握ITP发生发展的证候演变规律，建立统一的辨证分型和疗效评定标准，设计合理、有前瞻性的临床研究，进行大宗病例的评定和分析应为今后中医药治疗ITP的发展方向。

(指导老师：孙长岗)

[1] 周全良.陈学达运用柴平生血汤治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].中医药临床杂志，2006，18(3)：219-220.

[2] 周郁鸿，吴迪炯，沈一平，等.慢性特发性血小板减少性紫癜“治从气阴”[J].浙江中医药大学学报，2009，33(5)：693-694.

[3] 陈健一.周仲瑛从瘀热论治特发性血小板减少性紫癜学术经验[J].北京中医药，2010，29(12)：903-904.

[4] 田胜利.从“肾气亏虚、热伏卫分”论治特发性血小板减少性紫癜[J].上海中医药杂志，2010，44(5)：31-32.

[5] 曾英坚，陈志雄.从风邪论治慢性特发性血小板减少性紫癜的理论探讨[J].江西中医药，2009，7(7)：6-7.

[6] 吴晓勇.傅汝林治疗特发性血小板减少性紫癜经验拾萃[J].辽宁中医杂志，2008，35(11)：1634-1635.

[7] 柴铁玲，李伟，苏凤哲.凉血解毒饮治疗特发性血小板减少性紫癜临床研究[J].世界中西医结合杂志，2010，5(8)：685-687.

[8] 尹艳.孙伟正教授治疗顽固性原发性血小板减少性紫癜经验[J].中医药信息，2005，22(2)：55-56.

[9] 王忠武．从痰、从瘀、从虚论治难治性特发性血小板减少性紫癜[J]．新中医，2004，36(5)：69．

[10] 张冬冬.傅汝林治疗慢性特发性血小板减少性紫癜经验[J].实用中医药杂志，2007，23(3)：183.

[11] 郭茜.难治性特发性血小板减少性紫癜辨治体会[J].中国中医急症，2008，17(6)：855-856.