马增玉 吕建卫

(河北省邢台县医院内科，河北 邢台 054001)

明代著名医家薛己深受张元素、李东垣等人学术思想的影响，注重脾胃和肾命之辨证，重视甘温以升发脾胃之阳气，主张视病不问大小，务求其本源，形成了以治本为第一要义，擅长温补的独特经验，被誉为温补学派的先导。我们就其代表作《内科摘要》[1]的主要补法特点做一归纳分析。

1 重视脾胃阳气，忽略脾阴胃阳

薛己的脾胃之说渊源于《内经》，并深受李东垣《脾胃论》的影响。在生理上，薛己认为 “人以脾胃为本，纳五谷，化精液，其清者入荣，浊者入胃，阴阳得此，是谓之橐籥，故阳则发于四肢，阴则行于五脏。土旺于四时，善载乎万物，人得土以养百骸，身失土以枯四肢”[2]。 脾胃在诸脏腑之中具有重要的地位，人体诸脏所以能发挥其正常生理功能，皆是因为接受了脾胃所生化之水谷精气。因此，薛己指出“故《内经》千言万语，只在人有胃气则生，又曰四时皆以胃气为本”[2]。《素问·玉机真藏论》曰“五藏者，皆禀气于胃。胃者，五藏之本也”，显然薛己的理论渊源于此，但此处的“胃”非单指胃，而是指脾胃而言。其治一妇人，胸膈不利，饮食少思，腹胀吞酸。自注云“此脾虚痞满，当益胃气”[1]，可以佐证。薛己指出“内因之症，原属脾胃虚弱”所致，诸如内伤外感、心腹作痛、咳嗽痰喘、疟疾寒热、停食痢疾、停食泄泻及吞酸嗳腐等症，均可由脾胃气血亏虚引起，故重视甘温培补脾胃之气血，尤其重视大补脾胃元气，即补益中气。如治一男子，每遇劳役，食少胸痞，发热头痛，吐痰作渴，脉浮大。薛己认为“此脾胃血虚病也”，先用六君子汤加炮姜，痛呕渐愈；又用补中益气汤痊愈[1]。此案血虚不补血而补气，是由于其认为脾胃为人身之本，气血之生化又以中焦脾胃为源，生血必以调补脾胃之阳气为先，曾指出“血虚者，多因脾气衰弱不能生血也。皆当调补脾胃之气，则无食积之患，而血自生矣”[2]。同时，脾胃虚寒者强调温阳益气，如治一儒者胸膈不利，吞酸嗳腐，大便不实，食少体倦，此脾胃虚寒，用六君子汤加炮姜、木香渐愈，兼用四神丸而元气复。并曰“若中气虚寒，必加附子，或附子理中汤”[1]。

但结合临床实际来分析，脾胃虚弱除了阳气亏虚，还有阴津不足。《灵枢·五邪篇》曰：“邪在脾胃，则病肌肉痛；阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”即是针对胃阳有余，脾阴不足而言。明、清以来，医家对脾阴认识逐步深化。如缪希雍体会到脾脏阴阳不可偏废，《先醒斋医学广笔记·痧疹续论》指出“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也”。 现代名医蒲辅周更明确地指出“五脏皆有阳虚阴虚之别”[3]。《内科摘要》全书仅两处言及脾胃津液亏虚。在大便秘结论治中云 “若脾经津液涸者，用六味丸”，是补肾水滋化源的治法，非滋脾阴。其虽在七味白术散方主治条下云“中气亏损，津液短少”，但该方也是补气升津而非滋阴。故可以说其忽略脾阴胃阳。

2 重视肾命，善补肾阴及阴中求阳，忽视温肾散寒

薛己对肾命的阐发是其主要的学术观点之一。薛己论及命火，观点仍未超越《难经》之左肾、右命门之说，如其在论述气血不足而劳心亏损，或精血未满而纵情恣欲，根本不固，火不归元所致的病证时指出“二尺各有阴阳，水火互相生化，当于二脏中各分阴阳虚实，求其所属而平之。若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之真阴不足也，用六味丸；右尺脉迟软，或沉细而数欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸……”[2]因而薛己常以六味丸、八味丸调肾阴阳、水火。六味丸治肾经不足，发热作渴，小便淋秘，气壅痰嗽，头目眩晕，眼花耳聋，咽燥舌痛，齿牙不固，腰腿痿软，自汗盗汗，便血诸血，失音，水泛为痰，血虚发热等症，其功不能尽述。故薛己常用六味丸补肾水而滋脾土、养肝木及益肺金，体现了善补肾阴的特点。薛己云“八味丸(六味丸加肉桂、附子)治命门火衰，不能生土，以致脾胃虚寒，饮食少思，大便不实，脐腹疼痛，夜多漩溺等症”。其常以八味丸补火以生土，并与补中益气汤合用而脾肾同补。如治一男子，食少胸满，手足逆冷，饮食畏寒，发热吐痰，时欲作呕，自用清气化痰及清热利湿诸药，诸病益甚[1]。薛己指出“此脾胃虚寒无火之症，故食入不消而反出。遂用八味丸补火以生土，用补中益气加姜、桂培养中宫，生发阳气，寻愈”。在此案中，患者并无肾阴亏虚的表现，而薛己仍用八味丸阴中求阳，有掣肘之嫌，不如直接温补脾肾阳气为妥。

再看廷评张汝翰案，“胸膈作痞，饮食难化，服枳术丸，久而形体消瘦，发热口干，脉浮大而微，用补中益气加姜、桂，诸症悉退。惟见脾胃虚寒，遂用八味丸补命门火，不月而饮食进，三月而形体充”[1]。脾胃虚寒用阴中求阳的八味丸补火生土而治本，体现了其重视肾命和善于阴中求阳的特点，也可看出其忽略温肾散寒治法。其用温肾散寒的例子有沈大雅家母案，“见神脱脉绝濒死矣，惟目睛尚动，先生曰：寒淫于内，治以辛热，然药不能下矣，急用盐附子炒热熨脐腹，以散寒回阳……又以附子作饼，热贴脐间……以参、术、附子为末，仍以是药加陈皮煎膏为丸如粟米大，入五七粒于口，随津液咽下。是以附子外用和参、附内服温肾散寒”。“若人脾肾虚而不饮食，当以四神丸治之”[1]。该方体现了温补脾肾之法，但散寒不足。故说薛己忽视温肾散寒。

3 补虚固本，重视肝、脾、肾，善用虚则补其母

薛己生平所治病证，以内伤杂病为多，认为杂病以虚为多见，其在《内科摘要·脾肾亏损头眩痰气等症》中指出“大凡杂病属内因，乃形气病气俱不足，当补不当泻”，故善于补虚固本是其治疗杂病的一大特点，为后世所宗[1]。

薛己论虚证，必言阴虚，此阴并非津液、精血之谓，是概指足太阴脾、足少阴肾、足厥阴肝之虚，并认为其中脾虚是关键，其指出“阴虚乃脾虚也，脾为至阴”。故其治疗常以调理脾胃、滋养肝木及温补肾命为主，且善用虚则补其母。如治一男子，患日晡两目紧涩，不能瞻视，服黄柏、知母之类，更加便血，此脾虚不能统血，肝虚不能藏血也，用补中益气汤、六味地黄丸而愈。其以六味丸滋肾水而生肝血，乃虚则补其母之法[1]。再如司厅陈国华案，“素阴虚，患咳嗽，因被药误，足三阴虚证悉见，朝用六君、桔梗、升麻、麦门、五味，补脾土以生肺金，夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸症渐愈”[1]。补土生金、补火生土均为虚则补其母治法。

小结《内科摘要》是薛己治疗内伤杂病的实践经验真实记录，体现了薛己治病求本，重视脾肾，善用温补的学术特点，为温补学派的兴起奠定了基础。其创新精神和求真务实的态度值得我们学习。在提倡“读经典，做临床”的今天，《内科摘要》是一本值得研读的经典。

[1] 薛己.内科摘要[M].陈松育点校.南京：江苏科学技术出版社，1985：9，52.

[2] 王纶.明医杂著[M].薛己注，王振国等整理.北京：人民卫生出版社，2007：6，138.

[3] 中国中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社，1976：16.