李贺赟，邵蒙苏，张莉莉

（1.郑州市中医院，郑州 450007；2. 上海市松江区泗泾医院，上海 201601；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

土鳖虫为鳖蠊科昆虫地鳖Eupolypha gasinensis Walk.或冀地鳖Steleophaga plancyi（Boleny）雌虫干燥体，主要含有蛋白质、氨基酸、核苷类、脂肪酸、生物碱、微量元素、脂溶性维生素等多种化学成分。土鳖虫味咸性寒，有小毒，归肝经，可破血逐瘀，续筋接骨。本文通过对古代医籍、名老中医、“方药量效研究委员会”专家以及现代医家对土鳖虫的使用经验进行总结，探讨其临床使用策略，为临床医生使用提供参考。

1 经典名方用量与配伍

古医籍记载土鳖虫常配伍不同中药用于治疗虚劳、癥瘕、产妇瘀阻腹痛、妇人带下经水不利、跌打损伤等。如大黄䗪虫丸（汉《金匮要略》；与余诸药炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服），䗪虫（半升约23.1 g[1]，日剂量约0.1 g[2]）破瘀血、消肿块、通经脉，配伍大黄活血破瘀、通经消癥，治疗虚劳内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。鳖甲煎丸（汉《金匮要略》；与余诸药和丸如梧子大，空心服七丸，日三服），䗪虫（五分约17.25 g，日剂量约0.25 g）破血逐瘀，配伍鳖甲活血化瘀、软坚散结，治疗癥瘕。如下瘀血汤（汉《金匮要略》；与桃仁、大黄三味药，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之），䗪虫（二十枚约67 g，日剂量约16.75 g）逐瘀破结，配伍桃仁以祛瘀活血，泻下通经，治疗产妇瘀阻腹痛，腹中有干血着脐下，经水不利。如九分散（清《慈禧光绪医选方》；与余诸药共研末服），土鳖虫（12 g，日剂量约0.13 g）破血逐瘀、续筋接骨，配伍马钱子以活血祛瘀，消肿止痛，治疗跌打损伤，筋骨受损，红肿疼痛。

2 名老中医用量与配伍经验

2.1 朱良春

朱良春善用虫类药治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病等各种痹证，土鳖虫尤其常用，其经典名方痹通汤中用炙土鳖虫配伍露蜂房、当归、鸡血藤等通经络、止痹痛，其中土鳖虫能活血通络止痛，常用量10～15 g[3-6]；朱良春认为，痛风当以“泄化浊瘀”为法，常用土鳖虫配伍土茯苓、萆薢、威灵仙泄浊化瘀治疗痛风，其中土鳖虫能促进湿浊泄化，溶解瘀结，常用量为10 g[7-8]。

2.2 周仲英

周仲瑛常将土鳖虫用于恶性肿瘤及各种风湿免疫病的治疗，取其活血散瘀、通经止痛、消瘕、接骨续筋之用。治肝癌时，土鳖虫配伍炙鳖甲、海藻、昆布等以软坚散结[9]；治肺癌时，土鳖虫配伍炙僵蚕、炙蜈蚣、露蜂房等祛瘀活血、搜风解毒、剔络止痛[10]，周仲瑛认为，其特别适合于肺中肿块较大或伴骨质破坏者；治胃癌时，配伍五灵脂、蒲黄、丹参、莪术等以活血止痛[11]；治大肠癌时，配伍桃仁、红花、赤芍、丹参等活血化瘀[12]；治疗脑瘤时，配伍泽兰、川芎、炮山甲、制大黄等活血化瘀[13]。此外，周仲英还将土鳖虫用于类风湿关节炎[14]、重症肌无力[15]、强直性脊柱炎[16]等风湿免疫病。常用剂量均为4～6 g。

2.3 严世芸

严世芸治疗心系疾病时善调阴阳、气血，调气血时常用土鳖虫配伍川芎、桃仁以活血化瘀，通利血脉，常用剂量12 g[17-18]。

2.4 王琦

王琦认为，前列腺增生属于“久病入络”，由于败瘀凝痰，痼结难解，必须用虫类药深入隧络，常用土鳖虫攻剔痼结之瘀阻，常用剂量为10 g[19-20]。

2.5 李济仁

李济仁临床善于“痹痿同治”，在治疗各种顽痹时，使用土鳖虫主要取其破血逐瘀之效，常与片姜黄、炮山甲等同用以破血逐瘀止痛，常用剂量为10 g[21-22]。

2.6 李佃贵

李佃贵在治疗慢性萎缩性胃炎时常以祛湿化浊、解毒祛瘀为主，其中祛瘀时常用土鳖虫配伍水蛭，取其活血散瘀、消癥破坚之效，常用剂量为6 g[23]。

3 方药量效研究委员会专家用量与配伍

3.1 仝小林

仝小林院士认为，土鳖虫具有破血之作用。在慢性肝病晚期常用土鳖虫配伍水蛭、地龙破血通络[24]；治疗脂肪肝后期以血瘀为主时，常用土鳖虫配伍郁金、三棱、莪术、王不留行、水蛭等共奏行气破血之效[25]；治疗代谢性高血压血瘀态时，常用土鳖虫配伍鸡血藤、海藻、昆布、何首乌以软管降压[26]。临床常用剂量为6 g。

3.2 张炳厚

张炳厚临床善用虫类药，在治疗头痛、慢性肾病等用土鳖虫通经活络，配伍全蝎、蜈蚣等搜风剔络止痛，常用剂量为5 g[27-29]。

3.3 徐贵成

徐贵成临床使用土鳖虫破血逐瘀，常与蜈蚣、地龙同用活血通络止痛，治疗冠心病及冠脉支架术后，常用剂量为10 g[30]。

3.4 黄飞剑

黄飞剑认为，土鳖虫具有通关开结、活血化瘀之功效，兼降血脂。常用于心脑血管病及其后遗症、颈动脉斑块、慢性肾炎、乳腺增生、前列腺增生等。其自创的大开心汤中常用土鳖虫配伍蜈蚣、地龙通关开结、活血化瘀通络[31]。常用剂量为6～15 g，以9 g最多，黄飞剑认为，土鳖虫久用可耗伤正气，所以久用一般不超过15 g。

4 现代医家用量与配伍

4.1 配伍独一味、独活

杨科[32]以独一味8～30 g，独活10～30 g，土鳖虫8～10 g，蜈蚣1条为主药，治疗脾肾阳虚型痹症。其中独一味、独活祛风除湿；土鳖虫适宜新久血瘀气滞；蜈蚣搜风通络止痛。上药合用共奏祛风除湿、活血通络之效。

4.2 配伍水蛭

顾文忠[33]使用土鳖虫配伍水蛭治疗慢性前列腺炎，慢性前列腺炎为邪浊瘀毒客留肝肾络脉，络阻瘀滞所致。有会阴部酸胀疼痛，甚至波及腰腹、睾丸。治疗用一般活血化瘀之药难达病所，需水蛭、土鳖虫等虫类药逐瘀通络，搜剔驱邪。水蛭性急而力猛，土鳖虫性和而势缓，取逐瘀通络，搜剔驱邪之效。水蛭常用剂量为10 g，土鳖虫为20 g。

4.3 配伍黄芪

高松[34]使用复方土元汤（黄芪15 g，土鳖虫10～20 g）观察其治疗肿瘤患者的效果，结果显示，其疗效显著优于对照组，患者生存质量卡氏评分较对照组显著增加。

4.4 配伍人参

杨剑锋[35]使用人参10 g，丹参15 g，三七10 g，土鳖虫12 g为主药，自拟方治疗气虚血瘀型脑梗死。方中人参补元气，丹参、三七、土鳖虫活血通络，共奏补气活血通络之效。

4.5 配伍山茱萸

王卫东[36]使用山茱萸15 g，土鳖虫10 g为主药的益肾活血汤治疗慢性肾衰竭。方中山茱萸益肾扶正，土鳖虫活血化瘀通络，全方共奏活血化瘀、降浊排毒兼以益肾之效。

5 小结

通过总结历代经典方剂及现代名家经验，得出汤剂中土鳖虫临床用量为4～23.75 g，常用剂量为6～10 g，入丸散剂量为0.1～16.75 g。根据病、证、症，寻求土鳖虫最佳用量与配伍。如治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病、慢性胃炎、慢性肾衰、急性腰扭伤等疾病，可使用土鳖虫活血通络止痛，常配伍露蜂房、当归、鸡血藤、片姜黄、炮山甲、独一味、山茱萸等，剂量为6～23.75 g，丸散剂量为0.1～16.75g；各种肿瘤、慢性肝病、慢性萎缩性胃炎、乳腺增生、前列腺增生等疾病，可使用土鳖虫活血散瘀、消癥破坚，常配伍炙鳖甲、水蛭、地龙、昆布、海藻等，剂量为4～12 g，丸散剂量为0.1～3.76 g；治疗心脑血管病及其后遗症、偏头痛等疾病，可使用土鳖虫活血化瘀、通利血脉，常配伍川芎、桃仁、蜈蚣、人参，剂量为6～12 g；治疗痛风时常取其利湿化浊之功，常配伍土茯苓、萆薢、威灵仙，剂量为6～10 g。

结合现代药理研究，发现土鳖虫具有抗凝、抗缺氧、调脂、调节免疫、抗肿瘤等作用。临床运用土鳖虫汤剂常用剂量范围内（3～10 g）未见明显毒副作用，但应注意不适用人群，如年老体弱及月经经期者慎服，孕妇禁用。本文通过总结古、现代医家运用土鳖虫用量及配伍规律，为临床合理、安全用药提供参考。