蒋文杰,吴璐一,陆嫄,施征,李璟



针灸治疗慢性萎缩性胃炎的实验及临床研究进展

蒋文杰1,吴璐一2,陆嫄2,施征3,李璟1

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437;2.上海中医药大学,上海 201203;3.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

根据针灸治疗慢性萎缩性胃炎的实验与临床研究概况,总结针灸治疗慢性萎缩性胃炎的规律,指导萎缩性胃炎治疗。通过计算机检索,以慢性萎缩性胃炎、针刺、灸法、穴位、埋线为检索词,搜集近15年来针灸治疗慢性萎缩性胃炎的临床、实验研究文献,并进行整理、分析。与针灸治疗慢性萎缩性胃炎方法有许多种,其中包括单纯针刺治疗、艾灸疗法、针药并用、穴位注射、电针、穴位敷贴等,均在临床取得良好疗效。针灸疗法是治疗慢性萎缩性胃炎的有效方法,值得进行大样本、多中心的随机研究。

针灸疗法;胃炎,萎缩性;综述;电针;水针;针药并用

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是指胃黏膜已经发生萎缩性改变的慢性胃炎,常伴有肠上皮化生。据报道,在我国,慢性萎缩性胃炎发病率占受检人群的13.8%。根据其胃脘部疼痛、脘胀、纳呆等临床表现,本病属中医学“胃脘痛”、“痞胀”等范畴。CAG是胃癌癌前疾病之一,与胃癌的患病率呈平行关系,慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和异型增生的癌变率约为5.4%,危害极大。因此,积极治疗慢性萎缩性胃炎,对于阻断癌前病变具有重要意义。近年来中医界对慢性萎缩性胃炎的诊断辨证、治则方药、基础实验等方面进行了广泛而卓有成效的研究。笔者查阅近15年来有关针灸治疗慢性萎缩性胃炎的文献,拟从实验及临床研究方面进行综述,以期能对今后针灸防治CAG拓展临床思路有所帮助。

1 针灸治疗慢性萎缩性胃炎的机制研究

慢性萎缩性胃炎的病因、发生及发展规律等至今尚未完全认识和解决。目前公认幽门螺旋杆菌感染(helicobacter pylori,HP)是导致CAG发生的首要原因,并与其发生发展及病情的严重程度密切相关。其次,体内胃肠道激素分泌量的变化、机体免疫功能改变、以及胃黏膜低血流量所致胃黏膜损伤也是引发CAG的相关因素。现有的实验及临床研究表明,针灸治疗慢性萎缩性胃炎的机制主要分为以下几个方面,①通过清除HP,调整胃肠激素分泌量以阻断CAG的发生发展途径;②恢复机体正常的免疫功能;③增加胃黏膜血流量,以提高胃肠黏膜的防御能力;④抑制胃黏膜腺体萎缩及异形增生。

1.1 祛除感染因素

HP是引起慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌的重要病因,几乎所有胃部HP感染者均可引起不同程度胃部炎症改变,少数可发展为CAG,甚至胃癌[1]。研究发现HP可通过影响胃黏膜细胞增生和凋亡的动态平衡,逐步诱导萎缩性胃炎及肠上皮化生的发生[2]。宋京英等[3]在通过对40例HP感染慢性胃炎患者的治疗中发现,针刺足三里、内关等穴,可减少胃酸分泌,提高胃酸pH值,破坏HP的生存环境,是治疗HP感染相关性胃炎较理想的治疗方案。吴大斌等[4]用温胃健脾法加穴位敷贴治疗HP相关性胃炎59例,对照组采用抗HP药物三联疗法,结果治疗组HP治愈率为89.8%,对照组HP治愈率为53.5%,治疗组高于对照组(＜0.01)。

1.2 调整胃肠激素

胃肠道黏膜层弥漫分布着大量内分泌细胞,可产生多种胃肠道激素,对胃肠道许多良恶性疾病的发生及发展起着十分重要的作用。1975年Robert发现前列腺素可明显防止或减轻非甾体类抗炎药和应激因素等对胃黏膜的损伤,提出细胞保护的概念[5]。高希言等[6]观察针刺、艾灸慢性萎缩性胃炎模型大鼠足三里、中脘、天枢穴对其胃黏膜的影响,针刺治疗后胃黏膜组织前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2a(PGF2a)得到显著提高,而环磷酸鸟苷(cGMP)含量降低。通过针刺前后胃泌素的变化观察到针刺可以通过调节体内激素的变化从而达到治病的目的。张桂兰等[7]研究表明,穴位敷贴可增加内源性保护物质PGE2的释放,促进胃黏膜上皮细胞的再生,并保持胃黏膜微血管的完整性,从而加快修复遭到破坏的上皮细胞使胃黏膜屏障功能恢复正常。

1.3 调节机体免疫

陈德成等[8]在足三里、肝俞、胃俞穴位注射黄芪、当归注射液治疗28例患者,观察其对免疫功能的影响。发现该疗法对CAG患者免疫功能具有双相调节作用。机体感染HP以后,即产生HP抗体,并激活补体C3,形成抗原抗体复合物,变为较大颗粒,以便被巨噬细胞吞噬,从而使HP减少,也使HP抗体减少,故能使免疫功能恢复正常。黄康柏等[9]探讨穴位埋线疗法对CAG大鼠胃黏膜超微结构的影响及其作用机制,通过电子显微镜观察各组治疗后胃黏膜的差别,发现针刺和穴位埋线治疗后对CAG大鼠胃黏膜超微结构损伤明显改善,认为其主要机制可能是通过抑制过强的免疫反应,改善粗面内质网损伤,增强抗病能力,调节机体免疫功能,促进胃黏膜血液循环,促使胃黏膜各种异常的超微结构恢复,从而起到对胃黏膜的保护和修复作用。

1.4 保护胃肠黏膜

诸多实验研究显示,针刺可显著提高胃黏膜损伤导致的低血流量,表明针刺治疗能增加胃黏膜血流灌注量,使血流速度加快,血流量增加,组织营养状况改善,保护胃黏膜,这是针刺调控胃肠功能作用的途径之一。林亚平等[10]认为丰富的胃、十二指肠黏膜血流量灌注是维持其正常分泌、消化和运动及胃黏膜防御等功能的重要因素之一,在保护胃黏膜、溃疡形成及愈合过程中起到重要作用。其通过动物实验观察电针足阳明经穴对胃黏膜损伤大鼠胃黏膜血流量及生长抑素的影响。该研究发现在用乙醇灌注造成胃黏膜损伤后大鼠胃黏膜血流量明显减少,而电针足阳明经穴四白、足三里后胃黏膜血流量增加与胃黏膜损伤减轻呈平行关系,提示通过调整胃黏膜的血液供应来达到保护胃黏膜的作用,是针刺治疗CAG的作用途径之一。江庆淇等[11]对艾灸引起大鼠胃黏膜血流量的变化进行了实验研究,观察到艾灸神阙穴可使大鼠胃黏膜血流量明显增加。谢守鹏[12]临床观察胃必灵胶囊配合针刺治疗CAG,结果显示治疗后胃黏膜血流量均呈上升趋势,较对照组有显著性差异。针刺可通过增加胃黏膜血流量以减轻胃黏膜的损伤,从而达到保护胃黏膜的作用。

1.5 抑制腺体萎缩与增生

CAG患者的增殖细胞核抗原PANA、PCNA和Ki-67三种细胞增殖相关抗原的阳性表达的细胞数有不同,但均随细胞增生程度增加而递增,提示三种细胞增殖相关抗原联合检测,可比较客观地反映细胞增殖速度和肿瘤恶性程度,其对胃黏膜良、恶性病变的鉴别,癌前病变的诊断及高危人群的筛选是重要的参考指标[13]。陈德成等[14]对15例CAG患者,采用足三里、胃俞、肝俞穴位注射黄芪注射液和当归注射液治疗,观察治疗前后胃黏膜病理组织学PCNA和核仁组成区嗜银蛋白(Ag-NOR)的变化,结果显示治疗后PCNA的阳性表达例数明显减少,Ag-NOR计数也明显减少,提示穴位注射治疗对胃黏膜细胞增殖、增生和分化具有调控作用,从而抑制胃黏膜异型增生,治疗CAG,防止癌变。

2 临床研究

针灸是治疗CAG方法颇多,其中包括单纯针刺治疗、艾灸疗法、穴位埋线、穴位注射、电针、穴位敷贴等。不同针灸方法之间疗效差别不大,综合疗法效果好于单一疗法,几种方法联合应用被广泛采用。

2.1 单纯针刺疗法

卢松等[15]针刺治疗CAG患者56例,主穴取脾俞、胃俞、中脘、足三里、内关;胃阴不足者加三阴交、太溪;脾胃虚弱者加关元、梁丘;肝胃不和者加太冲、合谷。共治疗4个疗程,结果显效43例,有效12例,无效1例。治疗前后患者的主要症状体征及积分改善情况相比较(＜0.01),差异有统计学意义。吴耀持等[16]取中脘和足三里，得气后行阳中隐阴手法,有效率为86.8%,胃镜及病理活检也表明针灸治疗慢性萎缩性胃炎确有较好疗效。石学慧[17]单纯针刺治疗肝胃不和型CAG47例,取中脘、足三里、内关、公孙、血海、太冲、期门。针刺得气后,均行针1～2 min,留针20～30 min。每星期治疗5次,5次为1个疗程。结果治疗组总有效率为87.0%。

2.2 艾灸疗法

在艾灸治疗CAG的临床研究中,以温针灸、隔药饼灸应用为多[18]。中医学认为胃痛的主要病因病机为寒邪客胃,气机郁滞,不通则痛。在针刺的同时施以温针灸,借助艾火的温热效应以及热量通过针体的导入,可激发经络感传现象,起到温经通络,驱散寒邪的作用,使气机畅达。杨瑞春等[19]用温针灸治疗CAG患者45例,对照组予口服维酶素片和吗丁啉治疗。观察两组治疗前后中医证候、胃镜、病理、生存质量、HP变化。治疗组中医证侯总有效率为95.6%,对照组为66.7%,差异有统计学意义(＜0.01);治疗组胃镜总有效率为88.9%,对照组为64.5%,差异有统计学意义(＜0.01)。结果提示温针灸疗法是治疗CAG的有效方法之一。

隔药饼灸可发挥灸法和药物的双重作用,达到温通经络、行气活血等功效,通过微小血管的吸收输送,发挥最大的全身药理效应。许佳年等[20]治疗CAG患者30例,取足三里、天枢、中脘,选取党参、黄芪、石斛、肉桂制成药饼,用艾条悬灸。取穴左右交替,每日1次,每次20 min。同时予以胃炎合剂口服,每次10 mL,每日2次。治疗组显效率为86.7%,与对照组单纯胃炎合剂组比较有统计学差异(＜0.05)。

2.3 穴位埋线疗法

穴位埋线法作为一种复合性治疗方法,它除了利用腧穴的功能外,还有本身的优势,可利用羊肠线持续刺激腧穴达到疗效,符合“深内而久留,以治顽疾”的思想。张广蕊等[21]运用中医辨证分型,取胃俞、中脘为主穴,辨证配穴,采用多向埋线法,疗效显著。柴一峰等[22]用温针灸加穴位埋线治疗萎缩性胃炎患者40例,取中脘、天枢、足三里穴,将羊肠线埋植在穴位的肌层或皮下组织内,约20～30 d埋线1次,对照组采用抗HP药物三联疗法。结果治疗组总有效率为92.5%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。

2.4 穴位注射

临床上采用穴位注射治疗CAG,药物以黄芪注射液、当归注射液为主,取穴足三里、肝俞、胃俞。一般进针深度不超过2 cm,每穴注入药物为2～3 mL,疗程以3个月为1个疗程居多。陈菲等[23]用黄芪注射液穴位注射治疗CAG气虚血瘀证30例,对照组采用常规西药治疗,治疗后对两组病例临床总疗效比较,治疗组总有效率为93.3%,对照组为66.7%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。陆斌等[24]注射黄芪、当归注射液治疗CAG合并肠化生患者37例,对照组口服胃复春片,比较治疗组与对照组治疗前、后肠化生程度变化,结果穴位注射组对CAG患者肠化生治疗有效且优于口服胃复春片的治疗(＜0.01)。

2.5 电针

电针疗法一般在常规选穴的基础上加上电针,使患者上腹部出现电麻感、酸胀感,以能耐受为度。一般采用连续波,既能保证对穴位的持续刺激,又不至于产生耐受性,可在常规治疗的基础上进一步提高疗效。周爱珍等[25]针刺治疗CAG患者50例,其中,内关、手三里、足三里穴针刺得气后接电针仪通电20 min后出针。每日1次,12次为1个疗程。结果总有效率为100%。

2.6 综合疗法

CAG的综合疗法,一般联合应用针刺、电针、中药、西药及耳针、火针等其中的2种或2种以上的方法,通过对单纯应用某种方法及综合使用2种或更多方法进行疗效比较,发现恰当地配合使用上述方法,能起到很好的协同作用,平均可达90%以上的有效率。谢文霞等[26]采用电针加穴位注射的方法,治疗CAG35例。进针得气后,即加电针30 min,采用连续波,强度以患者感到舒适为宜。双侧足三里穴注射黄芪注射液各2 mL,双侧内关穴注射当归注射液各1 mL。4个疗程后评价疗效。总有效率为91.4%。刘红[27]采用火针配合穴位注射治疗CAG64例,与单纯毫针组对照,结果治疗组总有效率为98.1%,两组总有效率比较,差异有统计学意义(＜0.01)。

临床上针灸治疗CAG,选穴以足阳明、足太阳经穴为主。最常用的穴位有足三里、中脘、内关、胃俞、脾俞。足三里、中脘、内关三穴合用的占将近一半[28]。古有“肚腹三里留”之说。足三里是足阳明经的合穴,合穴是经气充盛汇合于脏腑之处,具有增强机体抵抗力的作用[29],故足三里可治疗胃部疾患。中脘为胃的募腑穴,常与胃俞相配伍,胃俞为胃之背俞穴,俞、募穴是脏腑之气血在人体前后结聚的地方,善调脏腑之气。内关为八脉交会穴之一,为阴维所交,通于三焦,乃治胸脘疾患之要穴,有“心胸内关谋”之说。有一些临床研究应用特殊选穴治疗CAG,谭奇纹等[30]针刺夹脊穴治疗CAG患者46例,观察组取穴T7-12华佗夹脊穴、足三里穴;对照组取穴肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、中脘、足三里穴。每日针刺1次,连续针刺6 d,休息1 d,均以3个月为1个疗程。治疗结果证明,针刺T7-12夹脊穴,可使CAG患者由于胃分泌及运动功能失调,引起的一系列消化吸收功能减弱的症状消失或缓解,使胃黏膜局部病变改善,经统计学处理,针刺前后试验组与对照组比较差异显著(＜0.05),治疗组疗效优于对照组。

特殊针法则主要有配合时间取穴的子午流注法。许明山等[31]采用子午流注针法治疗慢性胃炎45例,根据干支配合六十环周表,结合人体十二经脉的流行和井荥输(原)经合的五行相生规律来顺次开穴,手法根据“实则泻之,虚则补之”的原则,用提、插、捻、转、摇等补泻手法,结果治疗组总有效率为97.8%,对照组以辨证分型取穴治疗,总有效率为88.9%,两组疗效比较差异有统计学意义(＜0.05)。

3 展望

近年来国内针灸治疗CAG的临床研究有很多,但从循证医学的角度来看,仍然存在以下不足之处。①机制研究中多重视胃局部病变,进一步开展脑-脏腑效应研究将有助于指导临床。②临床研究设计缺少统一明确的诊断、纳入和排除标准。③临床疗效评价标准缺乏客观性。诸多临床研究以CAG患者治疗前后症状、体征改善情况作为观察疗效的指标,而此评判标准以被研究者的主观感受为主,缺乏客观依据。目前,病理组织检查和胃镜检查已被公认为CAG诊断的必要手段。因此,在针灸治疗CAG的临床研究中,可以胃镜及病理组织学检查作为临床疗效评判标准的客观依据。④辨证论治是中医理论的特色与精髓,针灸治疗疾病也不例外。CAG患者的体质类型千差万别,相同疾病的临床表现及其证型不尽相同,这也决定了针灸治疗中应采取辨证施治的原则。目前有关CAG的临床研究中,运用辨证施治的报道并不少,但临床辨证分型还缺乏相应的量化指标,证型的客观化研究有待进一步开展。⑤运用针灸疗法治疗CAG取得了一定的临床疗效,值得进行大样本、多中心的随机研究。

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Experimental and Clinical Research Progress of Acupuncture-moxibustion in Treating Chronic Atrophic Gastritis

-1,-2,2,3,1.

1.,,200437,; 2.,201203,; 3.,200030,

To summarize the rules of acupuncture-moxibustion in treating chronic atrophic gastritis (CAG) and to guide the treatment of CAG based on the experimental and clinical research status.By computer retrieval and with CAG, acupuncture, moxibustion, acupoint, and thread-embedding as key terms, experimental and clinical research literatures of acupuncture-moxibustion in treating CAG in the recent 15 years were collected for further organization and analysis.andThere were various acupuncture-moxibustion methods in treating CAG, including exclusive acupuncture, moxibustion, integrated acupuncture and medication, acupoint injection, electroacupuncture, and acupoint application, etc., all achieving content therapeutic effects in clinic. Acupuncture-moxibustion is effective in treating CAG, and is worth conducting multi-centered large-sampled randomized study.

Acupuncture-moxibustion; Gastritis, Atrophic; Review; Electroacupuncture; Hydro-acupuncture; Acupuncture medication combined

1005-0957(2013)03-0229-04

R246.1

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.03.229

2012-09-30

上海市卫生局课题(20124071)

蒋文杰(1986 - ),男,2010级硕士生

李璟(1968 - ),女,主任医师,研究方向为针药并用治疗内科疾病,E-mail:lj0806@hotmail.com