王顺,徐红,指导 张仁



预防处理针刺所致眼部血肿经验浅述

王顺1,徐红2,指导 张仁1

(1.上海市中医文献馆,上海 200020;2.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

针刺疗法;针刺以为;眼部血肿

张仁主任医师,在他40多年的针灸生涯中,有30多年从事针刺治疗难治性眼病的临床和研究。对视网膜色素变性、年龄相关性黄斑变性、视神经挫伤、正常眼压性青光眼、眼肌痉挛或麻痹等,他都有独到的经验且治疗有明显的疗效。然而,在长期进行眼区穴位针刺时,有一个绕不过的问题,由于眼部血管分布极为丰富,而眼睑部的皮下组织又十分疏松,针刺时稍有不慎就容易刺破血管引起出血,血液积聚皮下,形成血肿和瘀斑,即所谓的“熊猫眼”。其实,早在宋代《铜人腧穴针灸图经》就已提及眼区的承泣穴“针之令人目乌色”。所以在之后的针灸典籍中,一直将该穴列为禁针穴。尽管由于针刺意外造成的眼部血肿和瘀斑都可以在短期内消退,不会造成后遗症状。最近还有报道认为眼部血肿,类似于自血疗法,反而有利于眼部病症的康复。但是它毕竟是一种针刺意外,会出现眼区局部不适和一定程度上影响容貌,给患者带来一定的生理和心理上的痛苦。所以,张老师认为,要杜绝其发生似乎还不可能,但尽量减少其发生和减轻其程度是可能的也是十分重要的。在他的长期实践中也表明,随着对针刺所致的眼部血肿认识的深入,其发生率已经从初期的10%以上下降至目前0.5%左右。为了使眼区针刺不成为针灸工作者的畏途,现将张老师这方面的经验介绍如下。

1 发生原因

1.1 穴位原因

由于眼睛是人体最重要的器官之一,几乎所有眼区穴位下方均分布极为丰富的血管。针刺稍有不慎,即可导致眼部血肿。经张老师多年临床观察,发现睛明穴最易发生。该穴浅部有内眦动、静脉和滑车上、下动静脉,深层上方有眼动、静脉主干。不论深刺还是浅刺,稍不当心,即可出血。其次为承泣穴和球后穴,其深部有眶下动、静脉,一般不易发生出血。即使出血,较之睛明穴为轻。但用该穴作穴位注射,如操作不当,刺之过深,易引起眼部血肿,且不易吸收。另外,上睛明穴(该穴位于睛明上2分,张老师多取上5分)发生出血的概率要比睛明穴低,而上明穴(眼眶上缘下方眶壁之中点)和下睛明(睛明穴下2分)发生率更低。所以张老师多取用上睛明代替睛明穴。眶区穴位中,攒竹穴有额动、静脉分布,此穴浅刺不易出血,深刺不当则可引起严重出血。

1.2 操作原因

选用针具较粗(如用直径为0.35～0.40 mm毫针),是引起眼周围出血的一个十分重要的原因。而针刺不当,出血往往也特别严重,表现在进针过急过猛,针刺过深,不恰当地使用提插或捻转之法。另外,穴位注射操作不当也可引起。

1.3 其他原因

值得一提的是,患者的自身原因也不容忽视。如长期服用肠溶阿司匹林、丹参等具有活血作用的药物或有某些血液病(如血友病凝血功能差)的患者,应慎用眼区穴。张老师曾碰到过一位视神经萎缩患者,针后出现眼区重度血肿,急用冰敷才控制出血,原来患者因接受化疗,血小板已降低。张老师还发现,儿童眼部针刺很少发现出血瘀斑现象。原因待查。

2 临床表现

针刺不当所致的眼部血肿,张老师根据其临床表现分为3型。

轻型,系刺破浅层血管所致。拔针后往往局部未见异常。数小时后,有的则要到第二天,穴区周围才逐渐显现青紫色的瘀斑。瘀斑面积一般不大,小如黄豆,大如蚕豆,多于7～10 d逐步消退。

中型,系损及较细小的动静脉分支所致。取针后不久,患者眼部会有异物硌着的不适感或睁眼时有异样感觉,此时,仔细观察出血部的眼睑略现肿胀,两眼同一部位不对称。至第二天,出血部的整个上或下眼睑(多见于上眼睑)出现青紫色的瘀斑,有时可蔓延至下或上眼睑。按之略有疼痛,但无其他自觉症状。约需2～3星期逐步消退。

重型,为损伤深层血管和较重要的眼部动静脉所致。多数在取针后数秒钟至半分钟内发生。但张老师也曾遇一例患者,在针刺承泣穴后约10 min,下眼睑逐步出现明显出血肿胀。重度者,其出血侧眼睑往往迅速肿胀闭合,无法睁开。如出血量较大,可造成眼球胀大突出。从第二天起,眼部肿胀可逐渐消退,眼睛能逐步睁开。但出现大面积的明显的青紫色瘀斑,据出血量多少,可波及上下眼睑,甚至于全部眼周围区域。少数病例还可出现同侧眼结膜大片出血。张老师还碰到过一例90多岁患黄斑变性的老年女患者。取针后,患者眼睑出现明显肿胀,但隔二日来针灸时,眼区未出现青紫,而是整个结膜因出血而全部呈鲜红色,患者除略有异物感外,并无其他不适。20多天后全部消退。重度出血,一般要20～30 d才可全部消退。

必须指出的是,不论何种程度出血,迄今为止,张老师还尚未发现有影响眼区的功能和视觉的情况,同时也不影响继续针刺。

3 预防方法

张老师认为要预防眼部出血,首先要熟悉眼和眼区穴位的局部解剖。其次是一定要熟练掌握眼部针刺之法。他在长期临床实践中总结出以下几点。

3.1 慎选穴位

张老师在治疗多种难治性眼病时,多用距离眼部较远的、实践证明有效的穴位为主穴,如上天柱、新明、翳明、风池等穴及眼周穴,如攒竹、丝竹空、瞳子髎等,眼区穴一般只取二穴,且一般不取最易出血的睛明穴。

3.2 选用细针

张老师临床上习惯使用0.30×25～40 mm毫针。他认为针具过粗容易引发出血,过细则不易得气;过短影响疗效,过长可能伤及网膜。另外,要检查一下,针尖有无钩刺,以免在进针或出针时钩破血管引发出血。

3.3 注意操作

按张老师的经验,可分为3步。①进针,这是最关键的一步。针刺眼区穴位时,宜先用指甲按切表皮,迅速点刺进针。如欲刺深,多行垂直刺,应缓慢送针,送针时医生一定要屏声敛息,全神贯注。眼球周围组织较为疏松,进针比较容易,如觉针尖遇到抵触感阻力(即使是很小的阻力)或患者呼痛时,应略略退出,稍转换方向后,再行刺入。直到出现满意的得气感为止。如得气感不明显,只可稍作提插探寻,或略作捻转,但注意二者的幅度必须极小,动作绝不粗暴。如还不能获得满意的针感,宜停针待气,不可强求。眼穴得气感为扩散至整个眼球的酸胀感。在留针期间,一般不运针,如因治疗需要,为加强针感,只可作轻微的捻转,但不能提插。②出针,张老师特别强调采用顺势拔针,即根据进针角度应缓慢从反方向退针。一般以分段退针为好,即退一段后略作停顿,再继续外退。退针时,以患者毫无感觉为佳。顺势出针,动作较轻微,不会引起局部牵拉而造成出针时损及血管而出血。出针时不可行提插等手法。当针体即将离开穴位时,应略作停顿再拔出。③按压,张老师认为正确掌握按压的方法和时间,对避免和减轻出血的程度有着十分重要的作用。临床发现,一些初次针刺的患者容易发生眼部血肿,往往是由于不懂得正确的按压方法所致。首先,医生在取针时另一手应持消毒好的干棉球,出针后即刻按压针孔。棉球不宜太大,按压部位必须准确。嘱患者按住后,要稍用力,持续按压时间最好在2～3 min。不可移动位置或半途松手。如有以往血肿史或易于出血者,更应该延长按压时间。经验表明,延长按压时间可减轻眼部出血的程度。

4 处理方法

对轻症可不予以特殊处理,亦可局部予以湿热敷,亦可每日1～2次,促进瘀斑消退。

对中或重症来说,有条件的诊室最好备冰的消毒敷料,如无可以纱布蘸蒸馏水或冷开水代替。即刻在局部肿胀的部位实施冰敷或冷敷20～30 min,其间可替换敷料数次,有利于止血。嘱患者回家后,继续用同法冰敷或冷敷。对重度患者,敷的时间可长,次数可多些。一般来说,敷后眼睛可逐步张开。20 h后,局部青紫明显,即嘱患者用湿热毛巾(温度以患者可耐受为度)热敷眼区,每次20～30 min,每日2～3次。平时,可戴上消毒眼罩,或太阳眼镜,眼睑肿胀和局部青紫有所消退后,改为每日热敷1次,直到瘀斑完全消失。

张老师认为眼部血肿,如能采取积极措施,不仅可以减少出血程度,而且能明显加快瘀血消散时间。如果已出现皮下出血,形成瘀斑,眼睑出现青紫,此时还能进行针刺治疗吗?张老师的答案是完全可以。在瘀斑处针刺不但不影响治疗效果,而且还能促进瘀血消散。

5 讨论

以上是对张老师预防和处理针刺所致眼部血肿经验的总结。从已有的临床看,即使是有经验的针灸医师,他可以最大限度地降低眼部血肿的发生率,但还是不可能完全杜绝这种情况的发生。这也成了当前多数针灸医生视眼穴为禁区的主要原因。对此,张老师强调要做到医患相得,也就是说,要获得患者理解、支持和配合。经他针刺的患者都懂得去针后进行按压,万一出血也能积极配合,按医生要求进行及时处理,从而减少血肿的发生、减轻血肿的程度。

2012-09-30

王顺(1980 - ),女,主治医师

1005-0957(2013)03-0218-02

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10.3969/j.issn.1005-0957.2013.03.218