王润生

目前，手术切除治疗胆囊疾病的首选治疗方案，尤其是微创技术的引入，受到临床的广泛欢迎。但对于胆囊疾病伴有周围组织炎性水肿，以及纤维化严重导致解剖学结构不清晰的病例，是腹腔镜的禁忌证[1]，传统的胆囊切除术虽然效果稳定，但术中肝胆管损伤较大，常导致肝外胆管狭窄的发生[2-3]。小切口胆囊大部分切除术属改良微创术式，本文通过对其手术效果、并发症、适应证和手术注意事项进行分析，旨在为临床术式合理选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析山西省孝义市人民医院梧桐分院2012年1月-2013年1月接受胆囊大部分切除术治疗50例患者的临床资料，其中男31例，女19例，年龄29～68岁，平均48.5岁。手术原因：急性化脓性胆囊炎17例，慢性萎缩性胆囊炎15例，结石性胆囊炎10例，Mirizzi综合征5例，胆囊息肉3例。所有患者均伴有不同程度右上腹痛和呕吐，18例放射至右肩部，其中伴畏寒22例，上腹压痛伴肌紧张9例，黄疸5例，4例患者出现腹膜炎体征，1例患者出现休克。辅助检查：白细胞计数7.5～21.2×109/L，N>0.83，总胆红素 11.7～44.0 μmol/L，14例患者CT提示胆囊壁增厚，伴腔内黏膜毛糙。其中合并高血压5例，糖尿病12例，脑血管疾病7例。

1.2 方法 所有患者均采取连续硬膜外麻醉，肥胖及手术操作难度大者可取全麻，取右上腹腹直肌切口或右侧肋缘下斜切口，切口长度4～5 cm[1]。完全显露胆囊并探查胆囊及周围状况，以及胆囊管、胆总管和肝总管的关系。若水肿及粘连严重，无法分离或分离出血较多者，直接行胆囊大部分切除术。胆囊底部穿刺并吸净内容物，消毒胆囊腔后，分离胆囊动脉和胆囊管，确保胆管内无结石后结扎[4]。游离胆囊浆膜，将胆囊与胆囊床逆行分离，胆囊管于距胆总管0.5 cm处切断并结扎，胆囊动脉直接结扎并切断[5]，胆囊体前壁全部切除，部分后壁保留[1]。术中以电凝止血，并以碘伏和生理盐水反复冲洗，缝合胆囊床并置引流管，关闭切口。

2 结果

本组50例均顺利完成手术，未见死亡病例。手术平均时间60 min（40～110 min），平均切口宽度4.8 cm，术中平均出血量48 mL（23～145 mL），术后平均引流量 12.5 mL/d，术后住院时间9.5 d（7～14 d），均痊愈出院。所有患者术后均获随访，平均随访时间8.5个月（5～14个月），术后未见胆漏、肝胆管损伤和切口瘢痕等并发症。

3 讨论

手术治疗胆囊疾病效果稳定，尤其是近年来腹腔镜和内镜技术的不断发展，越来越多的患者倾向于选择微创治疗。虽然适应症在不断扩展，但对于周围组织炎性水肿，以及纤维化严重导致解剖学结构不清晰者，仍为禁忌证。临床多采用全胆囊切除术治疗，但由于术中肝胆管损伤较重，约80%的术后肝胆管狭患者与肝胆管损伤有关[6]。温健也认为部分患者解剖学结构不清，操作困难时强行分离与切除是导致肝胆管损伤的重要原因，这也极大的限制了胆囊切除术的临床使用[4]。

小切口胆囊大部分切除术是在传统胆囊切除术基础上改良而来的微创术式，具有切口小、微创和恢复快的特点，由于术中对胆囊管和胆囊动脉较好的辨认与分离，因此术后并发症率较低。该术式虽可在直视下操作，但由于暴露度较差和操作深，增加了手术操作的难度及风险，同时术中可能对胆囊管关闭不全，电刀烧处理不全，可能出现胆漏和小胆囊[1]。本组50例患者由于术前造影明确，术中对胆囊动脉及胆囊管分离清晰，反复清洗干净，并术后置引流，因为未见胆漏病例。

国内报道认为小切口胆囊大部分切除术与传统胆囊切除术具有相近的效果，但二者的临床适应症不尽相同[5]。目前该术式的适应证尚无临床定论，部分观点认为随着手术技术的不断发展，其适应证应逐渐放宽，但杨忠云等认为对于体型肥胖、癌变者以及高位胆囊者仍在禁忌证范围内[7]。梁力也认为对于同时需完成肝外胆管或胃十二指肠探查时，以及既往有复杂腹部手术史者不宜采用该术式[8]。笔者认为由于切口较小，不适于肝内胆管结石较重，及合并重度门静脉高压患者，以免增加术后并发症。此外，对于胆囊炎病程3 d以上，且周围组织充血严重，慢性胆囊炎且胆总管无异常，以及Mirizzi综合征患者适用，本组50例患者均符合上述指征，手术时间短、出血量少，术后预后均良好。

手术时机与患者预后关系密切，尤其是急性胆囊炎症伴发组织水肿和充血较重者。肖勇[9]也认为发病至手术时间过长，则会增加胆囊坏疽，甚至穿孔的几率，增加手术的不确定性和死亡病例的出现。患者入院明确诊断后应尽早采取手术治疗，发病至手术时间最好不宜操作48 h，尤其是老年患者[10]。手术切口大小尚无统一规范，虽然切口小，术后恢复快，但操作空间小，牵拉过度，均会增加并发症的发生，因此应在切口大小和控制并发症进行权衡，国内多采用3～7 cm，本组以4～5 cm为切口宽度，结果表明术后恢复良好，但术中应注意预先结扎胆囊动脉但不离断，可显著降低出血。此外，笔者认为保证良好的疗效的前提仍是合理掌握手术适应证，术中剥离胆囊时对胆囊动脉和胆总管及其分支的明确和合理结扎至关重要，此外，应彻底清除胆囊粘膜的残留，以降低术后并发症的发生。

总之，小切口胆囊大部分切除术治疗胆囊疾病效果良好，具有微创、恢复快和安全等特点，值得推广。

[1]温艳春.小切口胆囊大部分切除术临床观察[J].疑难病杂志,2011,10（7）：544-545.

[2]Basus S,Girl PS,Roy D.Feasibility of same day discharge after mini-laparotomy cholecystectomy a simulation study in a rural teaching hospital[J].Can J Rural Med,2006,11(2):93-98.

[3]许正金.胆囊切除术后综合症的病因与防治[J].肝胆外科杂志，2012,20（3）：193-195.

[4]温健.胆囊大部分切除术的临床应用[J].中国实用医刊，2009,36（20）：64.

[5]柏荣波.胆囊改良小切口切除术临床分析62例[J].中国医药指南，2010,29（8）：58-59.

[6]陈晓泉,龚振斌,郑志刚,等.小切口胆囊切除术226例临床应用体会[J].新医学，2008,39（9）：596-597.

[7]杨忠云,苑广杰,李长龙.小切口胆囊切除术疗效分析[J].中外医疗,2009,28（8）：164.

[8]梁力.胆囊小切口切除术167例临床效果观察[J].中国现代医生,2010,48(27):136-154.

[9]肖勇.30例急性非结石性胆囊炎诊治分析[J].中外医学研究,2012，10(29)：117.

[10]刘天奇,梁中骁,罗建.老年人胆道结石并胆道感染的临床分型及手术时机选择[J].南方医科大学学报[J].2008,28（8）：1508-1509.