卢芙蓉 冯俊 李峰

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指妊娠囊或胎盘着床于既往剖宫产后子宫瘢痕处。剖宫产瘢痕子宫妊娠是一种特殊类型异位妊娠，由于近些年来剖宫产率的不断增加，发病率日益有上升趋势。本病多数发病隐匿，孕早期常因误诊为宫内孕或组织残留而行人流术，于术时引发致命性大出血。近年来随着超声技术的不断发展、超声诊断仪分辨率的不断提高，超声的无创、实时、经济、可以重复检查等优点是CSP的首选方法。腔内彩超可以准确的判断孕囊着床的位置，基层的厚度及血供情况，为临床制定治疗方案提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月-2012年10月19例瘢痕子宫妊娠患者，患者均有剖宫产史，其中2例为2次剖宫产史，患者平均年龄为28岁，停经天数平均为49 d，均有阴道淋漓出血，出血天数平均（12.3±1.59）d。血HCG最高值为8796.9 mIU/mL。

1.2 方法 使用日本东芝790彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头探查子宫下段前壁孕囊或包块的位置及血流情况，同时观察孕囊与膀胱肌层之间的距离及连续性。对治疗前后声像图改变及血流情况改变进行观察。

2 结果

经阴道超声声像图显示，本组19例患者中8例子宫峡部处见孕囊,其中5例见胎芽，2例有原始心管搏动，3例见卵黄囊。孕囊均位于子宫峡部前壁，与瘢痕处分界不清，瘢痕处宫壁变薄，厚度2～6 mm不等。CDFI显示孕囊着床部位可见丰富血流信号，呈低阻血流，RI 0.35～0.50。11例为子宫峡部的混合性包块。子宫峡部局限性膨隆增大，包块与峡部前壁分界不清，CDFI显示混合性包块处可见丰富血流信号，呈低阻血流。患者在经过应用米非司酮等药物或子宫动脉栓塞后，在彩超监视下行清宫术。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠简称剖宫产瘢痕妊娠，是指受精卵通过穿透既往剖宫产后子宫瘢痕处的微小裂隙胚胎种植子宫瘢痕处，为剖宫产远期并发症，医源性疾病，是异位妊娠中较为少见、特殊的一种[1]。随着剖宫产率上升，剖宫产瘢痕妊娠呈增多趋势，其发生率为1∶1800[2]～1∶2216[3]，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[4]，已超过宫颈妊娠的发生率[5]。其发病原因尚不明确，多数学者认为剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。诊断应结合患者有子宫下段剖宫产史、停经史,尿妊娠实验阳性或血HCG升高等正常早孕表现，部分患者有阴道少量出血史。子宫峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，形成瘢痕后收缩力差，出血后不易止血。孕囊着床后绒毛植入就容易造成出血，表现为停经后阴道持续出血。经阴道超声典型声像图特征[6]:孕囊型：宫腔内无妊娠囊，宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊生长于子宫峡部前壁（瘢痕处）。在怀孕早期时，超声往往可在子宫瘢痕部位见较典型的孕囊。部分位于瘢痕处的孕囊呈“水滴”状，由着床部位向宫腔内生长。膀胱与妊娠囊之间的子宫肌层菲薄，阴道超声可以观察妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性。应用彩色多普勒在妊娠囊着床部位引出丰富的、高速、低阻的滋养层血流信号。胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号,也是一条必不可少的诊断依据。包块型：子宫峡部局限性膨隆增大，包块与峡部前壁分界不清，回声不均匀，子宫下段内膜形态失常，孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷，由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷，为孕囊再次植入提供了条件[7]。CDFI显示混合性包块处可见丰富血流信号，呈低阻血流。彩色多普勒超声对检出子宫瘢痕妊娠具有特异性，尤其是阴道超声图像显示更为清晰，检出率更高。但是如果对本病缺乏认识也容易与一些疾病相混淆：（1）宫颈妊娠，超声表现为宫颈处膨大，孕囊位于宫颈处，宫颈内口关闭，孕囊没有超出宫颈内口进入宫腔。（2）难免流产，超声表现为妊娠囊形态不规则，边界模糊，无或有胎芽，但无心管搏动，妊娠囊可位于子宫峡部，宫颈管及宫内口已开放，子宫前壁下段肌层厚度正常。妊娠囊周边血流信号稀少，且血流阻力指数较正常早孕时增高[8]。（3）滋养细胞病变，有停经史，可于宫腔下段探及包块，CDFI显示血流丰富，呈低阻血流，RI<0.5。血HCG值较正常早孕增高明显。19例患者中误诊2例，1例患者孕囊变形，向宫腔深入较多（内生型），于瘢痕处着床位置显示不明确。1例包块型，由于包块范围较大超声诊断为滋养细胞病变。

本病多数发病隐匿，孕早期常因误诊为宫内孕或组织残留而行人流术，于术时因前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂等引发致命性大出血。经阴道彩超是诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠最直观、准确、简便的手段，可重复性强，明确妊娠囊与宫腔及瘢痕部位的关系是诊断本病的关键。经阴道超声可清晰地显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的回声、厚度等改变，尤其是子宫纵切面声像图可直接显示妊娠囊与子宫剖宫产伤口的关系，并可观察妊娠囊周边滋养层周围的血流，为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠提供客观可靠的诊断依据。

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[6]陈淑婷，汪江杰.彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕部位妊娠(附15例报告)[J].现代实用医学杂志，2007，19(6):473-474.

[7]王岩青.彩色多普勒超声在诊治子宫瘢痕妊娠中的作用[J].中国医药指南，2010，8(14):110-111.

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