蒋镗志，罗永军，张信科 (成都市新都区妇幼保健院麻醉科，四川成都610500)

剖宫产术后疼痛会导致内分泌与免疫功能等异常，麻醉镇痛是确保剖宫产术顺利完成和术后恢复的关键。腰硬联合阻滞麻醉具有起效快、阻滞完善及硬膜外麻醉操作时间灵活、麻醉平面准确等优点［1］，已广泛用于剖宫产手术。布比卡因是目前临床上最常用的局麻药物之一，具有麻醉效果确切、持续作用时间长、价格低廉等特点［2］，其在剖宫产腰硬联合阻滞麻醉中可达到完善的腰骶部阻滞和切口镇痛效果，但难以达到抑制交感神经牵涉痛所需要的麻醉平面。本院采用布比卡因复合舒芬太尼应用于剖宫产腰硬联合阻滞麻醉，其效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年1月至2013年3月在本院择期行剖宫产的足月妊娠、单胎初产妇150例，所有产妇均无胎儿窘迫、无前置胎盘、无药物滥用史、无阿片药物过敏史、无妊娠糖尿病、妊娠高血压综合征及严重心、肺、肝、肾功能异常等。产妇及其家属知情同意下，将150例产妇随机分成2组:实验组75例，平均年龄(28.5 ±6.1)岁;平均体质量(78.4 ±5.1)kg;平均身高(163.1±4.8)cm;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。对照组75例，平均年龄(28.7 ±5.8)岁;平均体质量(78.5 ±4.9)kg;平均身高(162.7±5.1)cm;ASAⅠ～Ⅱ级。2组的一般资料无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

2组产妇均采取左侧卧位，选择L3～L4间隙为穿刺点，正中入路行腰硬联合阻滞麻醉穿刺。硬膜外穿刺成功后退出针芯，再经硬膜外穿刺针导入蛛网膜下腔麻醉针(腰穿针)，然后抽出针芯，见脑脊液流出后，立即以10～15 s注射2 mL的速度向蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因10 mg加舒芬太尼5 μg(实验组)或0.5%布比卡因10 mg(对照组)，硬膜外穿刺针向头侧置硬膜外导管备用。产妇均改为平卧位后让巡回护士将手术床左倾15°～30°，适当调节体位控制麻醉平面，10 min麻醉平面低于T6时，硬膜外追加注入适量麻醉药。当产妇收缩压低于90 mmHg或者骤降基础值30%时，需静注5～10 mg麻黄碱;当产妇心率低于60次/分时，需静注0.5 mg阿托品。

1.3 观察指标

记录2组行剖宫产产妇的感觉和运动神经阻滞情况。①感觉神经阻滞效果:感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、感觉阻滞最高平面;②运动神经阻滞效果:达最大运动阻滞时间、运动阻滞程度评分、运动阻滞恢复时间。评估2组的麻醉镇痛效果及新生儿的窒息程度。麻醉镇痛效果按优、良、差划分，优、良代表满意。根据新生儿的生命体征判定窒息程度，采用Apgar评分标准［3］:严重窒息(0～3分);轻度窒息(4～7分);无窒息(8～10分)。统计低血压、心动过缓、牵拉反应、寒战、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件对观察数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 感觉和运动神经阻滞情况

实验组的感觉神经阻滞和运动神经阻滞效果均显著性优于对照组(P＜0.05)，具有统计学意义，见表1。

表1 感觉和运动神经阻滞情况(±s，n=75)

表1 感觉和运动神经阻滞情况(±s，n=75)

*:与对照组比较，P ＜0.05

组别 感觉阻滞起效时间(min)感觉阻滞持续时间(min)感觉阻滞最高平面(T)达最大运动阻滞时间(min)运动阻滞程度评分(分)运动阻滞恢复时间(min)实验组 1.5 ±0.7* 220.7 ±34.8* 6.4 ±1.2* 7.6 ±1.3* 1.7 ±0.5* 157.8 ±31.6*对照组 2.1 ±0.8 186.5 ±32.6 7.8 ±1.5 6.5 ±1.5 2.4 ±0.6 196.2 ±32.4

2.2 麻醉镇痛效果及新生儿Apgar评分

实验组麻醉镇痛效果显著性优于对照组(P＜0.05);实验组新生儿Apgar评分相比对照组无统计学差异(P＞0.05)，见表2。

表2 麻醉镇痛效果及新生儿Apgar评分(n=75)

2.3 不良反应发生情况

实验组皮肤瘙痒发生率略高于对照组(P＞0.05)，实验组低血压、心动过缓、牵拉反应、寒战等不良反应发生率均显著性低于对照组(P ＜0.05)，见表3。

表3 不良反应发生情况［n=75，例(%)］

3 讨论

剖宫产术后早期疼痛直接与手术操作及后期炎症反应有关［4］，手术创伤性刺激可持续至术后12～48 h。疼痛会加重机体的应激反应，导致内分泌与免疫功能等产生不良影响，继而增加术后不良反应发生率，延缓患者的恢复［5］。因此，剖宫产手术麻醉镇痛方法对缓解疼痛、减少不良反应、促进恢复至关重要，采取何种麻醉镇痛方法成为确保剖宫产术顺利完成和术后早期恢复的关键问题。据文献报道［6］，腰硬联合阻滞麻醉目前被认为是无禁忌证产妇行剖宫产的首选麻醉方法。布比卡因是一种长效的酰胺类局麻药，具有蛋白结合率高、胎盘通透性低、麻醉作用良好等优点［7］，其药理作用机制为通过与神经膜上受体的亲和作用，抑制神经细胞钠离子内流，继而阻断神经兴奋与传导，发挥阻滞麻醉作用［8］。布比卡因一般不会产生中枢神经系统和心脏毒性［9］，但其应用于剖宫产蛛网膜下腔麻醉时易导致低血压、心动过缓、牵拉反应、寒战等不良反应。如果不及时处理，将严重威胁母婴安全。舒芬太尼是一种具有高脂溶性的μ阿片受体激动剂，易通过神经细胞膜和血脑屏障［10］。蛛网膜下腔注射舒芬太尼后，通过与脊髓背角阿片受体结合［11］，与局麻药协同增强感觉阻滞作用，提高疼痛阀值，提高麻醉镇痛作用;同时，在一定程度上可减少局麻药用量，增加产妇血流动力学稳定性［12］。此外，舒芬太尼通过激活μ受体，减少突触前兴奋性神经递质释放，减轻中枢敏化，抑制内脏牵拉反应［13］;并且通过调节下丘脑的体温调节中枢，减弱产妇对寒冷的反应，降低寒战的发生。本研究结果显示:舒芬太尼复合麻醉组的感觉阻滞起效时间更短、感觉阻滞持续时间更长、感觉阻滞最高平面更高，提示阿片类药物能增强麻醉阻滞效果和延长术后镇痛时间;舒芬太尼复合麻醉组达最大运动阻滞时间更长、运动阻滞程度评分更低、运动阻滞恢复时间更短，提示阿片类药物能减轻运动神经阻滞，促进术后运动恢复;舒芬太尼复合麻醉组麻醉镇痛满意率更高，提示阿片类药物能增强麻醉镇痛作用和提高产妇的舒适感;舒芬太尼复合麻醉组新生儿Apgar评分达9分以上，提示阿片类药物几乎不会增加胎儿窒息风险;舒芬太尼复合麻醉组的低血压、心动过缓、牵拉反应、寒战等不良反应发生率更低，提示阿片类药物能减轻不良反应。因此，阿片类麻醉镇痛药应用于剖宫产手术安全有效，临床应用前景广。

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