王凯斌，秦治明，左小平，郑相如 (重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆400016)

胸腔镜下肺叶切除已成为中早期非小细胞肺癌的主要手术方式［1-3］，包括完全胸腔镜手术(completed video-assisted thoracoscopic surgery，CVATS)和胸腔镜辅助小切口手术(video-assisted minithoracotomy，VAMT)两个手术方式。目前国内外对胸腔镜与开胸手术的对比研究很多(故本研究不涉及二者的比较)，但对于完全胸腔镜与胸腔镜辅助肺叶切除进行对比探讨的文章较少。本研究对2008年1月至2012年6月，我院胸外科同一专业小组内同一主刀医师进行的VATS肺叶切除的肺癌患者的资料进行回顾性分析，旨在通过对完全胸腔镜(CVATS)和胸腔镜辅助小切口(VAMT)肺叶切除的对比研究，探讨电视胸腔镜辅助小切口行肺癌根治术的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2008年1月至2012年8月我院胸外科同一治疗组收治的肺癌患者213例。CVATS及VAMT入组标准:①术前经高分辨CT和纤支镜检查诊断为临床分期为T1～2N0～2M0周围型非小细胞肺癌;②术前行全身骨扫描以及头颅CT、腹部B超、PET-CT等影像学检查，排除转移性病变存在;③术中因胸腔严重粘连等原因CVATS转为VAMT纳入VAMT组，VAMT中转开胸者出VAMT组。最终入组共145例，根据患者意愿及经济条件分为2组。CVATS组:共82例，其中男45例，女37例。年龄29～82岁。左上叶切除17例，左下叶切除20例，右上叶切除19例，右中叶切除4例，右下叶切除22例。肿瘤平均直径为(3.30±1.03)cm。病理分期:Ⅰa期9例，Ⅰb期23例，Ⅱa期25例，Ⅱb期17例，Ⅲa期8例。VAMT组:共63例，其中男41例，女22例。年龄44～76岁，平均(61.67±10.08)岁。左上叶切除15例，左下叶切除16例，右上叶切除13例，右中叶切除2例，右下叶切除17例。肿瘤平均直径为(3.51±1.64)cm。病理分期:Ⅰa期5例，Ⅰb期13例，Ⅱa期18例，Ⅱb期18例，Ⅲa期9例。2组年龄、性别、病变部位及肿瘤直径等比较P＞0.05，无统计学意义。

1.2 手术方法

CVATS以腋后线第6或第7肋间观察孔为观察孔，长度约1.5 cm，第4肋间腋前线，长3～6 cm，为主操作口，如单操作孔困难，于腋后线后侧第8肋间另取1.5～2 cm副操作孔。如肺裂发育好、肺血管旁无肿大淋巴结粘连干扰、肿瘤距肺门较远，则按照先肺裂，肺静脉、肺动脉，再处理支气管，最后清扫淋巴结的顺序进行。如肺裂发育不全甚至完全融合者，先处理肺门部，断支气管后再处理肺裂，即逆行切除。叶间裂、肺血管及支气管强生直线切割缝合器及生物夹进行处理，移除病肺并系统性清扫淋巴结。

胸腔镜辅助小切口组操作孔及观察孔同CVATS，不进行肋骨切除或切断，用小号撑开器将肋间轻微撑开，用胸腔镜器械和常规开胸器械在胸腔镜辅助直视下进行肺叶切除。发育不全的肺裂或粘连较重肺叶用直线型切割闭合器处理，肺血管用中线结扎、近端加缝扎处理，也可应用腔镜切割缝合器处理，以支气管闭合器闭合支气管断端，余同CVATS。两者进行系统性淋巴结清扫的范围相同:右侧清扫2、4、7、8、9、10、11及12区淋巴结，左侧清扫4、5 、6 、7 、8、9 、10、11及12区淋巴结。对CVATS中转术式为VATM的患者，最终术式记录为VAMT。对于VAMT中转为开放者则不计入VAMT组。欲行CVATS组中有5例中转，4例因肺血管旁淋巴结肿大粘连，全腔镜下操作困难，中转为VAMT，并计入VAMT组，1例因支气管残端阳性中转开胸行袖式切除，并出组。欲行VAMT组中有2例因胸腔广泛致密粘连、2例右上肺癌侵犯中叶，行中上叶切除而中转开胸，并出组。2组病例，术后肿瘤及淋巴结常规送病检。

1.3 观测指标

对比2组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后置管时间、术后镇痛时间、住院时间及住院总费用等指标。

1.4 统计学分析

统计学分析:将数据输入SPSS 19.0统计软件包，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组比较术中出血量、术后住院时间、淋巴结清扫数目、术后镇痛时间及术后胸腔置管时间无统计学意义(P＞0.05)，VAMT组与CVATS组比较住院费用显著小于CVATS组，手术时间VAMT组短于CVATS组(P＜0.05)，见表1。

表1 2组术后情况比较(±s)

表1 2组术后情况比较(±s)

*:与 CVATS组比较，P ＜0.05

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 淋巴结清扫(个) 置管时间(d) 术后镇痛时间(d)术后住院时间(d) 住院费用(元)CVATS 组 165.72 ±23.92 179.88 ±129.07 20.05 ±4.98 5.10 ±1.34 2.95 ±1.15 16.45 ±6.36 58 853.21 ±15 567.70 VATM 组 150.71 ±22.54 215.56 ±112.53 20.24 ±2.78 5.52 ±1.87 3.39 ±1.12 17.98 ±7.17 51 100.75 ±8 086.85 P值0.00 0.08 0.78 0.11 0.27 0.18 0.00

3 讨论

胸腔镜手术与常规开胸肺叶切除并纵膈淋巴结清扫手术比较，无论是在手术彻底性、安全性及近期和远期疗效均不逊于常规开胸手术［4-5］，甚至在疗效上优于开胸手术［6］，而其手术创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等相对于开胸手术有很大的优势［7］。完全电视胸腔镜手术(CVATS)，相对于VAMT，其手术创伤较小，利于患者术后的恢复。但因为需借助腔镜操作器械，通过电视屏幕的二维画面来进行胸腔内的手术操作，对术者的技术要求较高，需要有经验的胸外科医师才能顺利完成。对于初学者来讲，不能短时间内掌握［8］。

胸腔镜辅助小切口手术(VAMT)，同样也是以腔镜技术为主，但可以允许有轻微的肋骨撑开。术者可以使用常规的开胸器械，借助胸腔镜的光源，在直视下进行手术，可以完成胸腔粘连较重，肺血管旁淋巴结钙化粘连等难以在全腔镜下完成的手术，适应证较相对较宽。VAMT部分操作可以在直视下完成，对操作技术要求相对较低，容易掌握。Ferguson等人也认为胸腔镜辅助小切口肺叶切除术可以安全地由低年资的胸外科医师所掌握，进而为进一步掌握全胸腔镜技术打下基础［9］。本组资料亦显示，VAMT与CVATS比较，在术中出血、术后住院时间、带管时间等恢复指标无明显差异，同样具有微创性，淋巴结清扫数目不逊于CVATS，能达到根治目的，但手术时间明显缩短、住院费用也大大减少。VATM手术者可以有效的利用电视胸腔镜的光源联合辅助小切口使手术操作变得相对容易，既减轻了患者的手术创伤，又在一定程度上降低了手术风险。Ⅰ-Ⅲa期的患者均可采用此术式，甚至在全腔镜下操作困难的广泛胸腔粘连、肺门血管周围淋巴结肿大粘连等复杂情况，在VAMT可以顺利完成，手术适应证较宽。从医院的角度来看，胸腔镜采用的光源和显示系统与腹腔镜无明显区别，在基层医院手术量不大、没有专门胸腔镜的情况下，可以应用腹腔镜来开展胸腔镜手术，而且VAMT无需像CVATS那样必需用专用的手术器械才能顺利完成，用常规的开胸器械同样能完成VAMT手术，在一段时间内可以不用专门为开展胸腔镜手术购置很多的专用配套设施，投资较小。通过VAMT的不断熟练，胸腔镜手术技术会得到快速的提高，可以加快CVATS的掌握。VATM在一段时间可以作为常规开胸手术到完全胸腔镜手术的过渡术式。尤其在基层医院，结合其病源少、患者经济能力有限，胸外科发展缓慢等特点，VAMT较CVATS更容易开展和推广，有着光明的前景。

［1］Lewis RJ，Caccavale RJ，Sisler GE，et al.Video-assisted thoracic surgical resection of malignant lung tumors［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，104(6):1679-1685.

［2］Hartwig MG，D’Amico TA.Thoracoscopic lobectomy:the gold standard for early-stage lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2010，89(6):2098-2101.

［3］Yan TD，Black D，Bannon PG，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials on safety and efficacy of videoassisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer［J］.J Clin Oncol，2009，27(15):2553-2562.

［4］Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospective study［J］.Surgery，2005，138(3):510-517.

［5］Watanabe A，Mishina T，Ohori S，et al.Is video-assisted thoracoscopic surgery a feasible approach for clinical N0 and postoperatively pathological N2 non-small cell lung cancer［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，33(5):812-818.

［6］Bryan A，Whitson BA，Shawn S，et al.Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(6):2008-2018.

［7］Paul S，Sedrakyan A，Chiu YL，et al.Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy:a comparative effectiveness analysis utilizing the nationwide inpatient sample database［J］.European Journal of Cardio Thoracic Surgery，2013，43(4):813-817.

［8］罗国军，张 利，李卓东，等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术治疗肺癌的疗效分析［J］.局解手术学杂志，2012，4(21):454-455.

［9］Ferguson J，Walker W.Developing a VATS lobectomy programme-can VATS lobectomy be taught?［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(5):806.-809.