宋 扬，刘全达，许小亚，周宁新 (.解放军总医院急诊科，北京 00853;.解放军第二炮兵总医院肝胆外科，北京00088)

结核病仍然是21世纪严重危害人类健康的主要传染病之一。近10年来，结核病出现全球性恶化趋势，其发病率明显回升［1］。腹部结核病并不少见，多发生于回盲部、腹膜、肝脏和脾脏，但孤立性胰腺结核罕见。对粟粒型结核病尸检结果发现胰腺结核仅占0.25 ～2.1%［2-4］。胰腺结核的术前诊断难度较大，与胰腺癌常很难鉴别［2-5］。我们于2001年1月至2008年12月期间诊治13例胰腺结核，误诊为胰腺肿瘤的比例高达46%。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组13例，其中男7例，女6例;年龄27～62岁，中位年龄30岁。既往有肺结核病史4例，无明确结核病史9例，常规X线检查提示胸片异常3例。主要临床表现为:腹痛或不适8例，腰背痛5例，腹部包块4例，发热/盗汗3例，轻-中度黄疸3例，体重下降、食欲减退8例，轻-中度贫血7例。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 13例患者都接受腹部超声检查和CT扫描，影像学显示为孤立性胰腺肿瘤6例，合并胰周或肝门区域病灶、腹腔淋巴结肿大7例;病灶位于胰腺头颈部9例，体尾部3例，胰腺全程1例。所有患者中合并脾肿大4例，胆总管扩张3例，胰管轻度扩张1例。

1.2.2 超声引导细针穿刺抽吸(fine needle aspiration，FNA)活检 共对8例行FNA活检11次。

1.2.3 实验室检查 血沉(ESR)明显异常2例。5例接受结核菌素试验和结核菌素纯蛋白衍生物试验，2例强阳性。患者的血、尿淀粉酶和肿瘤标志物均正常。

1.2.4 治疗方法 7例经手术治疗，手术方式为胃空肠吻合和胆肠吻合术1例，胰腺冷脓肿外引流术1例，病灶组织活检术5例。本组全部病例均接受3联药物抗结核治疗(口服异胭肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4种中的任3种)，规范化治疗持续9个月至1年。

2 结果

胰腺影像学检查无特异性表现，表现为胰腺实性肿瘤8例(图1a、b)和囊实性肿瘤5例(图1c)。超声显示胰腺不均质实性/囊实性弱回声包块，其内可伴有强光团回声及声影，Doppler显示病灶无血流或少血流信号;超声对胰周或后腹膜肿大淋巴结显示较清楚。CT显示病变处胰腺体积增大，多呈低密度实性、囊实性病变，偶可见斑片状钙化灶(图1a)，注射造影剂后肿瘤无强化，为乏血供表现，周围可有炎性晕圈，密度不均质，形态欠规则。

8例行FNA检查，确诊5例，FNA的诊断成功率为45%(5/11)，经FNA确诊率为63%(5/8);1例根据病史、临床表现、影像学资料并接受试验性治疗而确诊。FNA未获得确诊的原因为标本组织偏少、未行结核菌染色检查或FNA获取液性组织涂片为阴性。另7例经手术活组织病理检查确定诊断，其中5例剖腹探查，2例腹腔镜下活检。术前误诊6例(未考虑结核病)，误诊率为46%，其中包括5例孤立性胰腺结核误诊为胰腺癌或胰腺囊腺癌，1例误诊为胆囊癌并胰腺转移。全部病例接受3联药物抗结核治疗期间行超声或CT随访、复查，随访1～6年，全部病例均获得治愈(图1d)，随访期间无结核复发。

图1 腹部CT提示胰头占位性病变

3 讨论

腹部结核病多发生于回盲部、腹膜、肝脏和脾脏，孤立性胰腺结核很少见。胰腺结核病例多来自卫生条件相对落后的贫穷国家或免疫功能受损的患者，如AIDS、移植术后接受免疫抑制剂治疗等。胰腺结核感染的可能途径包括［2-5］:①多继发于肺部等常见结核部位的血行播散;②临近的肝、脾和腹腔内淋巴结结核破溃后直接侵及胰腺;③被结核分支杆菌污染食物经十二指肠乳头直接感染胰腺;④胰腺对体内结核分枝杆菌毒素的过敏反应或免疫应答，认为也可引起胰腺炎症、坏死。其中以胰周或腹腔淋巴结结核波及胰腺从而引起胰腺、胰周结核可能性最大［2］。

本组胰腺结核病例的临床表现无特异性，主要为腹痛和腰背痛、上腹部包块、体重下降和黄疸等，发热盗汗比例相对不高。与肺结核相比，胰腺结核表现复杂且不典型，包括腹痛、包块和胆道梗阻等慢性结核中毒以外症状。局部炎症继发脾静脉血栓形成后会引起区域性门静脉高压症，严重时可有上消化道出血、脾大［6］;或者表现为对抗生素治疗无效的胰周脓肿［7］;也可出现邻近脏器的压迫症状，如十二指肠受压发生腹胀、呕吐等上消化道梗阻症状，或胆总管受压导致梗阻性黄疸，主胰管出口受累及时致胰腺炎反复发作，此时与晚期胰腺恶性肿瘤的症状极其相似［2-5，8］。

无论是否为孤立性胰腺结核，都可将胰腺结核视为腹腔结核的一个亚型。由于胰腺结核影像学检查多显示为位于胰腺头部或头颈部的实性、囊实性及囊性包块，初期诊断困难，易误诊为胰腺癌、胰腺囊腺癌和胰腺囊腺瘤、假性囊肿等［2，5，9-10］，早期鉴别诊断并不容易。但与胰腺癌相比，胰腺结核存在一定的临床特点。比如，胰腺结核多见于青壮年，本组中位年龄为30岁。而胰腺癌发病年龄偏大，平均年龄多大于60岁。影像学上胰腺癌可出现胰管破坏、胰管扩张，胰腺结核则相对少见，但胰腺病灶及周围引流淋巴结容易出现液化坏死。胰腺结核和胰腺囊腺瘤鉴别主要在于前者多有明确的腹腔淋巴结肿大，这些肿大淋巴结在CT检查表现为具有特异性的低密度，有时可见周围钙化或病灶内钙化斑块。胰腺结核与小的胰腺囊腺癌鉴别较难，后者CT扫描可见囊肿内厚薄不均的分隔结构以及囊壁瘤样结节，增强后有明显强化［5，9-10］。

胰腺占位病变患者如有胸片异常、血沉增快、结核菌素试验强阳性，可为胰腺结核诊断提供临床依据。但绝大部分腹部结核患者的胸片正常，70%患者的结核菌素试验可能阴性，因此常规的结核相关实验室检查通常无法明确胰腺病变性质［2］。B超、CT等能提示囊实性或实性不均质低密度肿块，边缘规则或不规则，壁厚薄不一，偶见钙化影，常有周围淋巴结肿大，且多呈低密度。但与胰腺囊腺癌或胰腺炎相比不具特异性，亦不能明确诊断［5，9-10］。

胰腺结核的确诊需依靠术前活检或手术探查获取的病理诊断［2，11-12］。术前超声、CT、内镜超声(EUS)引导下的细针抽吸活检以及抗酸杆菌(ABF)涂片有助于明确诊断，并可与胰腺恶性肿瘤鉴别［11-12］。但因操作失败或取材少导致病理假阴性等因素，FNA对50%病例仍不能明确诊断［12］，而多次 FNA可能会提高诊断率。曾有报告EUS-FNA诊断成功率可达76.2%(16/21)［11］，本组对 8例患者 11次 FNA的结果是63%(5/8)的病例获得确诊。胰腺结核术前诊断率非常低，大部分需要手术从而获得病理诊断［2-5］，分析其原因与术前诊断未考虑或怀疑胰腺结核有直接关系［2］。对部分高度怀疑但无法确诊的胰腺结核病例，给予抗结核药物的诊断性治疗也是一种可取和有效的方法。

因此，临床诊断中高度怀疑胰腺结核是提高诊断率的关键，尤其是对年轻的胰腺肿瘤患者。手术的目的是明确诊断、解决并发症。一旦术中确诊胰腺结核，若无胆道及胃肠道梗阻等合并症，即可终止手术。

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