张传志，蔡 明，周 庾，肖楸钶，曹洪辉，张民生，任 伟 (重庆市中医院骨科，重庆400011)

桡骨远端骨折是腕部常见骨折，波及关节面的桡骨远端骨折为关节内骨折，目前许多学者主张开放复位锁定钢板内固定，以期有效恢复桡骨长度、掌倾角、尺偏角和恢复关节面平整，尽力保留腕关节功能。我院2006年6月至2013年1月收治桡骨远端关节内骨折120例，开放复位掌侧锁定钢板内固定术60例，手法复位小夹板外固定术60例。现对两种疗法效果进行统计分析并报告如下。

1 资料与法

1.1 临床资料

120例患者术前常规行腕关节正侧位X线片及CT三维重建检查，所有患者均为关节内骨折。患者入院先行手法复位，失败者钢板内固定。手法复位60例，平均年龄66.4岁，其中男26例，女34例，AO分型B型36例，C型24例;开放复位60例，平均年龄65.8岁，其中男29例，女31例，AO分型B型34例，C型26例。2组患者年龄、性别、骨折类型进行统计分析无统计学差异(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位 急诊血肿麻醉下行手法复位小夹板固定，根据骨折移位方向，固定腕关节于掌屈位或背伸位，固定时间4～6周，第1周严密观察远端血供变化，前3周及时调整夹板松紧。定期行X片复查，记录掌倾角、尺偏角和评估关节面光滑情况、骨折愈合时间，指导患者行功能锻炼。去除夹板后继续指导患者功能锻炼，术毕6个月进行腕关节McBride评分。

1.2.2 开放复位内固定 待肿胀基本消退后5 d内手术。臂丛麻醉，取桡骨远端掌侧入路。行手法牵引复位恢复桡骨长度;C型臂X光机透视下恢复掌倾角和尺偏角，有明显骨缺损时植入自体髂骨，用T形锁定钢板进行内固定。术后前2周石膏托保护，术后第1天进行指间关节及掌指关节的主动活动，术后第1周间断去除石膏托进行腕关节功能锻炼。定期行X片复查，记录掌倾角、尺偏角和评估关节面光滑情况、骨折愈合时间，指导患者行功能锻炼。术毕6个月进行腕关节McBride评分［1］。骨折术后12个月行内固定取出。

1.3 统计分析

SPSS 13.0软件进行卡方检验，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

手法复位组未出现骨筋膜间室综合征，术后患肢腕关节有肿胀(100%)、水疱形成(33%)，但多数1周左右肿胀缓解消退(94%)。手术病例术后伤口均Ⅰ期愈合，术后无感染、内固定松动、腕管综合征、正中神经损伤表现。经随访(12～24个月，平均18个月)发现，2组患者在术后桡骨高度、尺偏角、掌倾角丢失方面比较，开放复位组优于手法复位组，差异有统计学意义(表1)，术后2组优良率比较，开放复位组优于手法复位组，且有统计学差异。2组影像资料见图1、图2。

表1 掌倾角、尺偏角、桡骨高度丢失结果(±s，n=60)

表1 掌倾角、尺偏角、桡骨高度丢失结果(±s，n=60)

*:与手法复位组比较，P＜0.05

组别 掌倾角丢失(°) 尺偏角丢失(°) 桡骨高度丢失(mm)2.7 ±1.2 1.7 ±1.4 0.8 ±0.6手法复位组开放复位组3.6 ±2.5 3.3 ±2.7 1.7 ±1.2

图1 手法复位小夹板外固定X线片(患者术后早期掌倾角、尺偏角和桡骨高度较伤前明显恢复，术后2周复查出现明显丢失，几乎和术前无差异)

图2 开放复位掌侧钢板内固定X线片(患者手术后掌倾角、尺偏角、桡骨高度较伤前明显改善，术后3个月骨折愈合后未见明显复位丢失情况发生)

3 讨论

桡骨远端关节内骨折波及桡腕关节，多为老年骨质疏松骨折，以往多采用手法复位外固定治疗，取得较好的结果，但对于关节粉碎较为严重、依从性较差的患者，常常出现复位丢失，尤其是石膏固定患者易发生“二次移位”，导致关节畸形残留，严重影响腕关节功能。这种“二次移位”通常发生在小夹板固定腕背肿胀消退后，通常是术后1周左右(图1)。桡骨远端骨折复位按其重要程度依次为桡骨长度、关节面平整、掌倾角及尺偏角［2-3］。正常情况桡腕关节轴向负荷82%通过桡骨，其余通过三角纤维软骨复合体负重在尺骨远端［4］。桡骨远端高度的丢失，导致关节面的接触应力发生改变，负荷明显移向尺骨远端，使三角纤维软骨复合体的张力增加，导致尺骨撞击的发生，大大增加远期创伤性关节炎发生概率，明显影响了桡骨远端的治疗结局。本组患者手法复位小夹板固定术后掌倾角、尺偏角、桡骨高度同开放复位钢板螺钉内固定组相比，丢失程度更明显，相应出现功能评价的下降。尽管手法复位同样可获得较为满意的临床优良率，但差评率明显高于开放复位手术组，结果提示复位后掌倾角、尺偏角、桡骨高度的丢失和腕关节恢复情况密切相关。

手法复位小夹板外固定是祖国传统骨伤医学的优势，但临床实践中我们发现对于背侧粉碎的范围超过掌背侧的50%、干骺端掌侧骨折粉碎、原始骨折移位(横向移位)大于1 cm、桡骨高度丢失大于5 mm的患者往往复位欠佳，即便复位较为满意的患者后期常常出现明显的复位丢失，导致畸形明显，腕关节功能差，腕关节无力感明显(图1)，提示对此类患者开放复位钢板螺钉内固定可能能够提供更好的复位维持和功能保留(图2)。随着现代影像学的发展，尤其是三维CT的应用，医生可以对桡骨远端关节内骨折的形态有直观的认识，为临床治疗选择提供更多的支持证据。目前认为背侧粉碎的范围超过掌背侧的50%、干骺端掌侧骨折粉碎、原始骨折移位(横向移位)大于1 cm、桡骨高度丢失大于5 mm、合并尺骨骨折、严重的骨质疏松、关节面台阶大于2 mm、掌倾角向背侧超过20°～25°等是提示桡骨远端关节内骨折不稳定，常常是外固定(石膏和夹板，尤其是石膏)出现二次移位的原因［5-6］，对于此类患者开放复位锁定钢板固定，支撑骨折块，防止移位发生是提高桡骨远端关节内骨折治疗效果的主要选择。本组病人中观察到锁定钢板和小夹板均有一定程度的桡骨高度丢失现象发生，但小夹板组丢失程度明显高于手术治疗组，从而在腕关节功能差评率较高，同时推测由于桡骨高度丢失后，可能伴有桡骨远端骨折块的旋转移位等原因，导致掌倾角和尺偏角出现丢失。

本组手术患者均采用掌侧入路，有3例患者复位后透视证实背侧骨缺损明显，采取背侧小切口植骨。掌侧、背侧入路孰优孰劣存在争论，笔者认为掌侧入路只要在气囊止血带下操作，视野清晰，小心操作的情况下，对正中神经的损伤是能够避免的。

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