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(中国人民解放军第463医院普通外科，辽宁 沈阳 110042)

术后胃瘫综合征(PGS)是指手术后以继发胃功能性排空障碍为特征的胃动力紊乱综合征，而无机械性梗阻因素，尤以胃术后多见。2008年1月—2012年3月，我院有4例病人在胃切除术后出现顽固性PGS，经胃镜和X线引导下置入鼻肠管进行肠内营养支持及其他综合治疗，恢复良好，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例病人中男3例，女1例；年龄61～78岁，平均67.1岁。4例均行胃远端大部切除术，其中行胃癌根治术3例，单纯胃大部切除术1例。行BillrothⅠ式吻合1例，BillrothⅡ式吻合3例,均使用一次性管型和直线型吻合器吻合。

1.2 临床表现

本组病人胃瘫发生于术后7～10 d肠功能恢复后，在拔除胃管开始进流食或改半流质饮食时出现临床症状。首先表现为上腹饱胀，继而出现恶心、呕吐，呕吐后症状可减轻或缓解，无明显疼痛和其他不适。查体:上腹饱胀，可闻及振水音。行胃肠减压，每日引流量800～1 800 mL，胃肠减压后腹胀缓解，肛门有排气。

1.3 诊断方法

本组4例病人均进行了胃镜和上消化道X线造影检查，诊断为PGS。胃镜下可见胃黏膜及吻合口水肿，胃蠕动差，吻合口通畅，胃镜可顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠输出袢。将760 g/L泛影葡胺口服或经胃管注入行上消化道X线造影，可见残胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延缓。1例未行胃肠减压者可见残胃扩张，有胃内容物潴留。均无吻合口、输出袢机械狭窄或梗阻。

1.4 治疗方法

本组4例病人均采用保守治疗。首先给予禁食，持续胃肠减压。2例经胃镜、2例在X线下置入鼻肠管，均顺利将鼻肠管置入空肠起始部和吻合口以远30 cm处的输出袢。给予肠内营养支持治疗，补充足够的热量、蛋白质、维生素等，纠正负氮平衡，维持水、电解质及酸碱平衡。同时，给予综合治疗，包括心理疏导和心理暗示，用高渗盐水洗胃，应用促胃动力药物(多潘立酮片10 mg，每8 h给予1次胃管内注入，或甲氧氯普胺10 mg，每12 h肌肉注射1次)，配合中医针灸治疗等。

1.5 治疗结果

本组4例病人经保守治疗均痊愈，胃瘫持续时间51～63 d，平均58.3 d。胃动力恢复后，病人有饥饿感，胃内引流量明显减少，关闭胃肠减压管后无症状，拔除胃管，恢复正常经口饮食，痊愈出院。

2 讨 论

2.1 PGS的发生情况

PGS是上腹部大手术后的常见并发症，尤以胃大部切除术后多见，其患病率约0.4%～5.0%[1]。确切的病因和发病机制目前尚未十分明确，多数学者认是多种因素诱发或者改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调节而导致发病[2]。胃肠手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射，不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃动力，而且还可以通过释放儿茶酚胺直接抑制胃平滑肌收缩，产生胃排空障碍，并认为这是产生胃瘫的主要原因[3-4]。另外，胃肠吻合方式、高龄、恶性肿瘤、手术创伤、吻合技术、残胃水肿、营养不良、代谢紊乱、腹腔感染、低蛋白血症、电解质紊乱等也是诱发PGS的重要因素。

2.2 PGS的诊断

PGS主要是根据手术史、临床表现、体征、胃镜检查、上消化道造影、胃肠肌电图检查等做出诊断，特别是要排除器质性、机械性吻合口和输出袢梗阻。本组4例病人均在进食后出现上腹饱胀、呕吐，查体有振水音，胃肠减压每日引流量800～1 800 mL。均经过胃镜和上消化道造影检查，证实吻合口及输出袢通畅，胃蠕动减弱或消失。符合国内常用胃瘫诊断标准[5]。本组4例病人未找到PGS发生的确切病因。发病后持续时间长达51～63 d，平均58.3 d，为顽固性PGS。

2.3 顽固性PGS的治疗

PGS的演变和转归具有自限性，目前主要采用综合保守治疗[6]。多数病人经治疗后可在数日到1个月恢复，少数顽固性PGS病人病程可达2个月，甚至更长。本组4例病人病程持续51～63 d，在治疗侧重面上有别于短期内恢复的PGS病人。

顽固性PGS带来的最严重后果是长期禁食所发生的营养不良和衰竭，还可诱发其他并发症，甚至危及病人生命。选择合理、有效的营养支持方法，是使顽固性PGS在综合治疗下得以恢复的基础和治疗关键。可供选择的营养支持方式有肠外营养和肠内营养。长时间应用肠外营养的主要问题是出现肠道黏膜的屏障功能减退，细菌易位，发生肠源性感染，且操作相对复杂，并发症多，费用昂贵。PGS发生时通常小肠、结直肠功能不受影响。选择肠内营养更接近正常的生理性营养方式，并发症少，价格低廉。不仅有利于维护肠黏膜屏障功能，同时可促进胃肠道激素分泌和胃肠蠕动功能的恢复[7-8]。本组4例病人采用胃镜和X线下置入鼻胃管各2例，3例给予要素饮食(安素)，1例由于经济原因，给予混合奶，包括果汁、豆浆、肉汤、鱼汤等，每日热量为5 016～7 524 kJ。遵循循序渐进的原则，由少至多、由稀至浓、由慢至快，给肠道一个充分适应的过程。严格控制输注的浓度、速度、温度，未发生营养液反流入胃、腹胀、腹泻等并发症。保证了4例顽固性PGS病人长达51～63 d的营养需要，为长时间的综合治疗提供了营养支持保证。

顽固性PGS发生后给病人造成更大的心理压力。本组病例在病程超过1个月后，我们加强了对病人的心理疏导，缓解病人对久治不愈产生的焦躁情绪。对4例PGS的综合治疗还包括以30 g/L的温盐水洗胃，补充水电解质，纠正低蛋白血症，使用促进胃动力的药物，配合针灸治疗等，对最终胃动力的恢复也都起到了一定的作用，全部病人经综合保守治疗治愈。

对于顽固性PGS的治疗，关键是选择有效的营养支持方法维持长时间不能进食带来营养障碍，肠内营养有营养全面、安全可靠、并发症少、费用低廉的优点。结合心理疏导、胃肠减压、胃动力药物及针灸等综合治疗，可使顽固性GPS病人得以治愈。

[1] DONG K, YU X J, LI B, et al. Advances in mechanisms of postsurgical gastroparesis syndrome and its diagnosis and treatment[J]. Chin J Dig Dis, 2006,7:76-82.

[2] 刘全达,蔡志民,余佩武,等. 腹部术后胃瘫的诊断和治疗[J]. 中国普通外科杂志, 2001,10(6):524-525.

[3] 秦新裕. 胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系[J]. 中国实用外科杂志, 1998,18(1):59-60.

[4] 刘凤林. 术后胃瘫综合征的诊断与处理[J]. 腹部外科, 2008,21(4):216-217.

[5] 秦新裕,刘凤林. 术后胃瘫的诊断与治疗[J]. 中华消化杂志, 2005,25(7):441-442.

[6] 杨维良,赵刚,张新臣,等. 胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结[J]. 中华胃肠外科杂志, 2002,5(4):249-250.

[7] 赵占吉,王国良,李轩,等. 肠内营养在腹部手术后胃瘫治疗中的应用[J]. 肠外与肠内营养, 2010,17(3):166-167.