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(青岛市市立医院核医学科，山东 青岛 266011)

很多肺癌特别是老年非小细胞肺癌病人发现时已经属于癌症晚期，丧失了手术机会。近年来，放射性125I粒子植入治疗中晚期肺癌逐渐在临床得到了越来越多的应用。2008年3月—2009年3月，我院采用CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗晚期非小细胞肺癌32例，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

晚期肺癌病人32例，男21例，女11例；年龄58～73岁，中位年龄65.8岁。其中中心型13例,周围型19例；肿瘤直径约1～7 cm，平均4.1 cm；鳞癌12例，腺癌18例，腺鳞癌2例；临床TNM分期均为Ⅲa～Ⅳ期。并发中等量胸腔积液1例，少量胸腔积液3例。其中15例行数次体外放射治疗，因无法耐受放射反应而放弃治疗；10例行放射治疗后无明显效果；8例拒绝体外放射治疗。

1.2 仪器设备

引导CT机为GE公司Hispeed螺旋CT。放射性粒子治疗三维治疗计划系统(TPS)和质量验证系统由北京飞天兆业科技有限公司提供。植入器材(包括植入枪、植入针)为美国Miek Radio Nuelear公司产品，125I放射粒子由原子高科股份有限公司生产，为外包钛合金的密封结构，长4.5 mm，直径0.8 mm，半衰期(T1/2)为59.43 d，半价层(铅)为0.5 cm，粒子的放射性活度为2.96×107Bq。

1.3 治疗方法

1.3.1术前准备 查血常规、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、术前常规、心电图、肝肾功能、肺功能，签署手术知情协议书等。适当给予镇咳、镇静等治疗，常规输液，保持静脉通道。术前1周行螺旋CT扫描，层厚5 mm。将图像导入到TPS，制定125I粒子植入治疗计划。计算出粒子数、粒子分布及总剂量，同时制定详细的穿刺计划，选定穿刺点，设计进针路线。

1.3.2粒子植入过程 根据靶病灶的位置、病人的具体情况及实际操作的需要，病人选择仰卧、俯卧或侧卧等体位。CT引导下标画出肿瘤体表投影、穿刺点、进针深度及角度。定位后消毒、铺无菌洞巾，局部麻醉，尽量采用平行布针：粒子针间距为0.5～1.0 cm,保持相互之间平行排列,靶区周边一般超出0.5～1.0 cm。避开肿瘤靶区邻近危险器官如血管和大气管等至少1 cm。植入粒子后，嘱病人屏气拔出穿刺针，压迫穿刺点止血、包扎，然后立即扫描观察粒子分布情况、有无移位，排除气胸、液气胸、肺出血等并发症，密切监测生命体征。术后常规肌肉注射或静脉注射止血药物，使用抗生素预防感染，检查有无脱落、丢失粒子，做好粒子使用记录。

1.3.3术后质量验证 粒子植入术后即刻行CT扫描，层厚与术前计划一致，将图像传送到计算机三维TPS，进行质量验证。

1.4 评价标准

术后半年复查CT评价疗效，观察肿瘤变化情况，计算局部控制率，详细记录病人症状缓解情况。按照WHO实体瘤疗效评价标准分为：完全缓解，肿瘤完全消失；部分缓解，肿瘤两个最大径的乘积缩小≥50%；无效，肿瘤无变化，肿瘤两个最大径的乘积缩小不足50%，增大不超过25%；进展，肿瘤两个最大直径的乘积增大超过25%或有新病灶出现。有效率为完全缓解率+部分缓解率。生存时间从治疗开始计算。毒副作用评价根据放射肿瘤协作组(RTOG)推荐肺部放射损伤标准[1]。

2 结 果

2.1 局部疗效

半年完全缓解10例(31.3%)，部分缓解20例(62.5%),进展1例(3.13%),稳定1例(3.13%)，总有效率93.8%。

2.2 生存率

随访6～24个月，中位生存时间12个月。本组1年和2年生存率分别为59.38%(19/32)和31.25%(10/32)。

2.3 并发症和副作用

有1例老年男性病人术中出现呼吸困难，不能平卧耐受手术，导致手术中途停止，给予抢救后，病情转为平稳。有1例术后心率减慢至30 min-1，紧急给予心脏按压及阿托品等治疗后好转。有2例出现肺穿刺出血，经保守治疗痊愈。有3例出现气胸，其中2例为少量气胸，自行吸收痊愈；1例为大量气胸，胸腔闭式引流48 h后X线胸片未见气胸，予以拔管。所有病人无放射性毒副作用发生，无严重并发症发生。未出现放射性粒子游走、迁移。

3 讨 论

肺癌病人大多数为非小细胞肺癌，以老年人居多,常伴有心、肺、脑疾病，多无手术时机。Ⅲa～Ⅳ期病人治疗的关键在于提高局部控制率、控制临床病灶和远处转移。传统的体外放射治疗一般为短时间分次照射，只能杀伤M期细胞，其他时相的细胞仍能很快恢复繁殖能力，影响疗效，而且常因病人无法耐受放射反应而放弃治疗。放射性125I粒子植入治疗肿瘤可大幅提升照射剂量至200 Gy以上，而且是连续低剂量率(0.07～0.09 Gy/h)照射，可完全破坏肿瘤细胞的DNA双链[2]。125I内照射治疗克服了传统外放疗剂量提升困难和对正常组织损伤大的缺点，临床应用治疗周期短，对病人创伤小。国内外有不少文献报道，应用放射性125I粒子植入治疗晚期非小细胞肺癌取得了较好的局控率，提高了病人生活质量，延长了生存期[3]。本组病例采用CT导向下125I放射性粒子组织间植入治疗非小细胞肺癌结果显示，疗效显著，半年局部控制率为93.8%；所有病人未出现放射损伤症状，未发现粒子迁移；本组中位生存时间12个月；1年和2年生存率分别为59.38%和31. 25%。失败原因主要是远处转移。在随访过程中，病人不仅局部病灶得到控制，而且疼痛、咳嗽、呼吸困难等症状均有不同程度的缓解，减轻了肿瘤慢性消耗的程度，明显改善了病人生活质量，提高了生存率。

精确地将粒子均匀地布满肿瘤，决定了治疗效果和预后，更体现了术者的技术水平。首先应该利用TPS准确地确定放射范围、辐射剂量、不同参考点的剂量监测，以及治疗后剂量验证评估等，同时确定不同CT层面上需布粒子的数量和每颗粒子的位置；其次，在穿刺过程中，应尽可能利用模板或一些实用工具，力求将粒子均匀地布满整个靶区，保证肿瘤能持续受到低剂量率的辐射，不至于出现热区和冷区的明显差别；最后，及时的剂量验证及粒子补种是保证处方剂量的关键，这样才能提高靶向治疗的准确性及局控率。微创植入虽然创伤小、安全性高，但仍存在治疗风险，因此，术前病情的充分评估，术中的密切观察是避免风险的重要因素。建议在放射性125I粒子植入过程中，保持静脉通路，进行心电监护，准备氧气及抢救药品等。本组病例中，有1例因术前评估欠缺，病人不能耐受整个手术过程，导致手术中途停止；有1例在心电监护下及时发现了心率低于30min-1，经及时抢救，挽救了病人生命，避免了医疗差错的出现。

综上所述，CT 引导下经皮植入125I放射性粒子作为一种新兴的恶性肿瘤治疗方法，疗效确切、安全性高，不良反应少。治疗失败往往因为远处转移。因此，如果能够及时联合化疗以及对转移瘤进行综合治疗，相信会取得更好的疗效及远期生存率。

[1] 王忠敏,黄钢,陈克敏,等. 放射性粒子组织间植入治疗技术指南的建议[J]. 介入放射学杂志, 2009,18(9):641-644.

[2] 肖建,曹秀峰,于力克.125I 放射性粒子近距离照射在支气管肺癌治疗中的应用[J]. 现代肿瘤医学, 2008,16(11):2030-2032.

[3] 刘希光,张传玉,杜利力,等.125I放射性粒子植入并外照射治疗NSCLC近期效果[J]. 青岛大学医学院学报, 2008,10(5):394-397.