郝文立

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

小肠外瘘是腹部外科严重并发症之一，是指小肠肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变［1］。尽管随着营养支持疗法的发展、手术技能的提高、手术器材的改进和相关专业的更新，肠瘘的发病率大大降低，其病死率有了较大幅度的下降，但目前其病死率仍达20%［2］，是消化道瘘中致死率最高的疾病。

小肠外瘘的治疗是一项需要多种学科参与的系统工程，在处理上有明显的阶段性。根据对肠外瘘认识的更新，早期治疗由最初的紧急手术修补肠瘘，逐步改为“引流+择期手术”。近年来，随着营养支持技术的提升和多种新型抗生素的问世，早期手术治疗又被再次提出。

1 早期确定性手术

肠瘘确定性手术是用切除吻合或修补等方式消除瘘的手术。早期肠瘘确定性手术是指在肠外瘘发生后的早期，多在14 d以内施行手术。这种早期确定性手术的风险在于严重的腹腔感染，不健康的肠襻组织引起的愈合困难，大量体液电解质丢失、进食困难引起的营养障碍。上述不利因素造成在上世纪70年代以前早期确定性手术失败率高达80%以上［3］。

2 充分引流基础上的择期手术

随着对小肠外瘘病理生理机制的进一步理解，发现小肠瘘口在治疗过程中有由小变大再变小的规律，意味着有部分病例可以不经手术治疗即可使瘘口自行愈合。因而，逐步形成了早期以充分有效引流为主，待炎症消退和营养状况得到充分改善后再行手术的治疗原则。这种“引流+择期手术”的治疗原则，使得小肠外瘘的后期确定性手术成功率有了极大的提高，也使得该治疗方法成为近30年小肠外瘘治疗的主要原则［4，5］。

在最初的引流治疗到可以实施后期确定性手术治疗的过程一般在3个月以上。在此期间，往往会发生腹腔内出血、感染、内稳态失衡、营养不良和多脏器功能衰竭等风险，使得处理变得比较复杂，工作量较大，同时花费颇多［5，6］。对于上述风险，处理方法主要如下:

2.1 腹腔内出血 腹腔内出血是小肠外瘘尤其是十二指肠瘘和空肠高位瘘的主要早期并发症。发生出血的部位可以是被消化液腐蚀破损的腹腔内血管、瘘管内的炎性肉芽和小肠瘘口的黏膜缘，由于应激反应或黏膜糜烂而导致出血。治疗腹腔内出血的主要方法有:促进凝血和血管收缩药物，减少消化液对瘘口周围组织的刺激和消化，以及介入和手术方式止血［2，6］。

2.2 腹腔及全身感染 虽然近年来针对腹腔内感染的各种手术操作技术，以及有效的抗生素和外科监护系统(SICU)得到了广泛应用，但是腹腔感染依然保持着极高的病死率，如果诊断治疗不及时，常因脓毒血症而引起多脏器功能衰竭(MSOF)。即使脓毒血症得到准确诊断，经手术引流治疗病死率仍达30%，而未经手术引流者几乎100%死亡［7］。外科实践证明，外科治疗腹腔感染的原则为:①根治性腹腔清创，即消除污染来源，清理感染病灶;②腹腔洗涤(eritoneal toilet)，以去除腹腔内感染性积液，降低菌体数量;③治疗残余脓肿，预防感染复发［8，9］。鉴于此，国外有设计出腹腔造口术并应用于临床，以此为基础对腹腔造口术逐步加以改进，使其技术日趋完善［10，11］。在国内，腹腔造口术也逐渐被接受。李宁［12］在肠外瘘腹腔感染、急性坏死性胰腺炎的治疗中使用腹腔造口术。周振理［13］采用治疗性及预防性腹腔造口术治疗和预防复杂腹部手术后并发症，造口平均愈合时间为6.9周。姜金波等［14］采用真空敷料用于暂时性关腹，腹壁全层缝合，关闭率为53.3%。在腹腔造口基础上结合持续性腹腔灌洗，并针对治病菌选取有效抗生素，同时通过微生态营养改善菌群失调状况，减少或避免菌群易位的发生。

2.3 内环境稳态失衡 由于体内的各种酶需要严格的理化条件，如pH值、温度等。内环境稳态失衡主要影响酶促反应的正常进行，导致细胞代谢的紊乱和某些生理活动出现障碍。因此，在治疗中对小肠外瘘患者的水电解质代谢及酸碱平衡状况应当高度重视。同时，充分有效的引流，尽可能将毒素排出体外，清除致热原及自由基等，避免体温长时间处在高热或低温状态，以使肌体内的酶能够正常发挥作用［15］。

2.4 严重的营养不良 随着全胃肠外营养的普及，小肠外瘘致死率明显下降。一般认为，全胃肠外营养是治疗小肠外瘘的主要方法。但是，长期使用全胃肠外营养所造成的感染和淤胆风险，使得全胃肠外营养的长期使用受到限制。肠内营养可以很好地解决长期使用胃肠外营养所造成肝功能损害和感染的问题。但是早期采用肠内营养存在一定的难度［2］。早期使用肠内营养，可以采用“边漏边吃”的方法，哪段小肠具有功能，就在这段小肠采用肠内营养。归纳起来，小肠外瘘病人采取肠内营养可以使用经鼻胃管、鼻肠管、胃造口管、空肠造口管、漏出液收集回输等途径，同时还可采用封堵、修补、填塞等方法使瘘口缩小，以期恢复肠道的连续性和完整性，并减少漏出。在营养液内容上，根据肠液丢失的实际情况，采用要素膳、半消化肠内营养液或全分子模式肠内营养液，注意补充谷氨酰胺、膳食纤维等组织特异性营养因子。必须承认，在肠内营养不能满足能量及营养供给的情况下，以肠外和肠内联合补充营养方式，依然是小肠外瘘有效的营养支持模式［16］。

2.5 多脏器功能衰竭 反复的出血和感染最终会导致小肠外瘘患者出现多器官功能障碍综合征(MODS)，导致小肠外瘘治疗的最终失败。特别是高龄及有内科基础疾病的患者，例如糖尿病、慢性肾功能不全、慢性心肺功能不全等。一旦出现MODS，肠瘘的治疗将会变得更加复杂和困难。但是，在从意识到可能会发生MODS到最终完全衰竭的过程中，如果能够在积极治疗出血、控制感染同时，注重对心、肺、肾、肝等重要器官的功能加以密切观察和保护，并给予积极预防和治疗，例如，对于肾功能不全患者加强肾小管灌注治疗，给予心功能衰竭患者强心药物治疗和给予充分的循环和呼吸支持等，均可在一定程度上预防和治疗 MODS［17］。

3 新的早期确定性手术

虽然“引流+择期手术”的治疗原则可以明显降低小肠外瘘病死率，但因为病程长，而且并发症发生率下降不显著，早期大流量肠瘘导致水电解质紊乱纠正困难，中期多会出现营养不良，造成免疫力下降，引起反复感染，诱发脏器功能不全，而且有45%左右的肠外瘘不能自愈而需再次手术治疗，增加了患者的痛苦和经济负担。

动物实验与临床研究证实，在肠瘘发生后的14 d以内，腹腔粘连可以分离时，早期实施确定性手术并配合有效的围手术期支持治疗，完全可以成功治愈肠瘘［2］。

3.1 早期确定性手术治疗肠瘘的适应证 ①肠外瘘发生病程在2周以内;②无严重营养不良;③除腹腔感染外，无其他严重并发症;④确定性手术不复杂;⑤无严重的并存症(心、肺、肝、肾等)［5］。

3.2 实施新的早期确定性手术主要前提

3.2.1 肠内营养和完全胃肠外营养支持 特别是早期的营养支持是肠外瘘治疗成败的关键因素。

3.2.2 生长激素和生长抑素的应用 重组人生长激素在肠瘘治疗的应用可改善肠瘘患者全身营养状况以及肝脏的蛋白质合成，可以促进伤口愈合，并促进肠外瘘的瘘口自行愈合。术前及术后早期用生长抑素，抑制消化液分泌，减轻吻合口张力。生长抑素或生长抑素类似物(奥曲肽)能明显减少消化液的分泌及漏出量(可减少50%以上)，提高肠瘘的自愈率［18］。

3.2.3 其他因素 实现早期确定性手术成功，必须具备控制腹腔感染的治疗技术、胃肠吻合器的应用、合理使用抗生素以及较高水平的重症监护。

4 今后发展方向

4.1 针对不同类型肠外瘘制定相应的治疗方案 通过临床研究已经发现不同肠外瘘有各自的临床特点和相应的治疗手段。今后应对不同类型的肠外瘘制定相应标准的治疗方案，如根据病因区分:炎性肠病并发的肠外瘘、重症胰腺炎并发的肠外瘘、放射性肠损伤所致的肠外瘘治疗方案，以及根据病变部位区分:十二指肠残端瘘等的治疗方案［19］。

4.2 对肠外瘘各种并发症治疗的研究 例如对腹腔多发性脓肿治疗的研究、广泛性肠粘连的预防和研究等。

4.3 成立全国性的肠外瘘研究中心 效仿先进国家和地区的经验，充分利用网络等资源，成立全国性的肠外瘘研究中心，使我国小肠外瘘治疗水平能够更大的提高。

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