李艳平 胥 彦 胡大新

（北京市丰台医院医务处，北京100070）

患者的知情权和医师的告知义务共同指向的对象，是与患者治疗相关的医疗信息。医师履行告知义务是患者诊疗过程中享有知情同意权的体现。鉴于目前我国医患双方经济、文化层次、医学相关知识差异悬殊，相关法律法规不够健全的现状，在常规医疗行为中，医师认为只要从医学专业角度进行告知，就应视为没有违背告知义务，但当出现医疗纠纷时，医患双方的焦点最终还是告知完善与否。

1 医师告知不完善

1.1 未履行告知义务 在某些特定情况下医师可以不告知患者本人，这些情形主要包括：无法取得患者意见时；告知可能对患者产生不利后果时。但出现上述情形应当取得家属或者关系人同意并签字。

1.2 未履行充分告知义务 这种违反经常表现为：未告知治疗过程中的并发症、药物的毒副作用、手术中擅自扩大手术范围、术中改变术式、术后复查项目、时间等。1.3 错误告知 医师由于疏忽、主观判断等原因，错误告知患者的病情、治疗方案、愈后情况等。

1.4 延迟履行告知义务 这种情况经常导致患者失去治疗的最佳时机，患者的合理期待利益受到损害，增加患者的经济负担和心理负担。

1.5 履行了告知义务，但未经同意而实施医疗行为 告知的目的是为了获得患者或者其关系人的同意，因此，医师尽管履行了告知义务，但是没有获得患者或者其关系人的同意就实施医疗行为的，仍然有可能构成侵权行为［1］。

2 明确医师告知义务的法律内容

《侵权责任法》规定，医师在执业过程中没有履行告知义务，造成患者损害后果的，具有因果关系的，医方就应该承担法律责任。为此，明确医师告知义务的法律内容是十分必要的。

2.1 告知内容必须符合法律规定 关于医师告知的内容，我国 《医疗事故处理条例》第11条规定：医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。及时解答其咨询；但应当避免对患者产生不利后果。而 《侵权责任法》第55条除了规定 “医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”外，还规定 “需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况”。特别值得提出的是 “替代医疗方案”的规定。因为在以往临床实际工作中，医生告知患者的 “替代医疗方案”往往并不书写在知情同意书中，这也导致一些医疗纠纷案件中医患双方针对医生是否履行了 “替代医疗方案”告知而产生分歧和争议。而根据 《侵权责任法》的新规定，医生告知患者的内容不仅限于 “医疗措施”，还必须要明确告知患者 “替代医疗方案”。这就意味着医生对患者告知的内容至少包括以下内容：患者病情的诊断；患者采用的医疗处置的目的和风险；其他可采用的医疗处置方法；可能发生的医疗费用，是否属医保范围；拒绝接受建议医疗处置的好处和风险；最佳的治疗时机［2］；医疗风险和替代医疗方案；医院或医师不能为患者提供适当的治疗 （如超领域或无条件时）及时建议转诊或转院治疗［3］。

2.2 告知形式必须符合法律规定 《执业医师法》、《医疗事故处理条例》均未对履行告知义务的形式作出具体规定，不同的医疗机构根据医疗实践作出的规定也不相同，目前我国医疗机构中履行告知义务的常见形式分为口头告知、书面告知、公示告知三种。

2.2.1 口头告知 对操作简单无严重并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的条件下，再向患者或其家属交待检查、治疗的意义并征得患者及其家属同意后，可以不履行书面知情同意手续，但应当作必要的记录，予以证明医务人员履行了告知义务［4］。包括：静脉输液、常规肌肉注射、阴道检查等。

2.2.2 书面告知 尽管我国的法律法规对医疗告知的形式没有明确规定，但 《医疗事故处理条例》第10条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”《医疗机构里条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”。

所以，在医疗活动中，对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症，或并发症发生率较高，以及有创检查、治疗，应当履行书面知情同意手续。如：各级手术、麻醉、有创检查、治疗、输血、化疗，对急危重症患者实施救治而患者家属拒绝时，对不符合出院、转院指征的患者，患者或家属要求强烈要求的，必须履行书面告知。医疗机构制定出知情同意书，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《胸腔穿刺同意书》等。

2.2.3 公示告知 公示告知具有广而告之的作用，是医疗机构履行告知义务，方便患者就医的一个重要方面。公示告知的主要内容包括：医院简介、就医指南、收费查询、检查项目等。

2.3 告知行为必须在医疗行为实施前作出 医方的告知是事先的告知，即在患者决断前进行告知，而不是事后。事先的告知是因为医师的告知内容是为患者的决断提供依据，如果是事后告知，那患者的知情同意权就无从谈起，医师也就未履行告知义务或延迟履行告知义务。因此，告知行为必须在医疗行为实施前作出才符合法律规定。

2.4 严格设定知情权的行使范围 患者的知情同意权是建立在医方的告知基础上的，对医务人员的告知，有学者将其分为必须的告知义务和一般的告知义务。必须的告知义务是指医生必须告知患者的医疗信息，如涉及患者直接利益的医疗信息，如不及时、准确的告知，则可能产生不利于患者利益或损害患者利益的后果；而一般的告知义务是因患者的知情权而产生，实际是随医疗服务合同而产生。这些信息并不会因为没有及时、准确的告知患者而产生不良后果，因而，医方可以不主动告知，只是在患者需要或要求时才予以告知。比如，在通常请情况下，医务人员按照一般治疗原则所进行的医疗活动等［5］。在医疗活动中不能过分扩大告知义务，即严格设定知情权的行使范围，否则影响医生正常的医疗活动，对患者产生不利的后果。

医师履行告知义务是患者诊疗过程中享有知情同意权的体现，履行告知义务，不仅有利于患者，也同样利于医务人员。总之，在医疗实践活动中医务人员在不违背医生责任的前提下，充分履行告知义务，切实维护患者的合法利益。

［1］杨立新，袁雪石.论医疗机构违反告知义务的医疗侵权责任［J］.中国民商法律网，2007，2（3）：10.

［2］张秦初，刘新社，王有民.防范医疗事故与纠纷［J］.北京：人民出版社，2006，1（3）：8.

［3］朱广友.医疗纠纷鉴定［J］.中国司法鉴定，2004，2（3）：2.

［4］唐海洲，王崇良，于国楠，等.医疗告知与医患纠纷防范使用指南［J］.哈尔滨.黑龙江人民出版社，2006，3（6）：6.

［5］徐微，张敏.论医疗民事责任的判定——乙方承担医疗民事责任的范畴及认定标准［J］.法律与医学杂志，2004，5（2）：2.