燕海霞 付晶晶 龚其淼 王忆勤 何建成 庄燕鸿

（上海中医药大学基础医学院中医诊断教研室，上海201203）

学生的临床思维培养是医学高等教育的重要任务之一［1－2］。中医诊断学是中医学的主干课程，也是中医基础与临床之间的桥梁课程。在中医诊断学教学过程中注重培养学生的中医临床思维方式，这将为培养合格的中医临床医生奠定基础。

传统的理论教学往往采取以教师为主的灌输式、注入式教学方法，学生被动接受、机械地记忆，学生学习后不能把各个知识点连贯起来、融会贯通，不利于学生临床思维的培养。这也使得学生对中医学之不深，学之不精，对中医缺乏信心，中医思维欠缺，临床能力薄弱，成了不会看病的大夫，也严重影响了中医药事业的传承和发展。高等中医教育中注重培养学生的中医临床思维。

针对中医学生临床思维培养的需求，笔者在中医诊断学教学过程中引入情境教学、讨论式教学、比较思维模式等策略，旨在培养学生的中医临床思维，为以后的临床工作奠定扎实的基础。

1 课堂上创设临床情境

情境教学是在 “培养全面型人才”现代教育理论指导下的一种创新教学方法，是指运用于教学过程中，恰当地利用多种手段力求恢复或模拟教学内容的独特情境［3］。情境教学中，相关的知识被设置在各种情境模式中呈现在学生面前，使学生能深刻理解所学知识是如何推导得来的，是为解决什么问题，从而培养学生逻辑思维能力。

在中医诊断学 “问诊”教学中，可以先给学生几个典型案例，并选择几名学生作为 “患者”，其他学生根据案例提示进行问诊训练。也可以由经过培训、具有临床经验的教师作为 “标准化病人”，表述病情相关内容，学生进行病情询问、病史采集及书面记录，以达到问诊训练的目的。

而在辨证学的教学中，教师可根据教学内容设置若干病案，学生根据病案的提示进行医患诊治疾病过程的训练，在此过程中学生将诊法部分讲过的望、闻、问、切等诊法的知识进行融会贯通及实际演练，再应用所学的辨证方法进行诊断。教师则要求学生口述辨证的依据，引导学生正确的临床思维方式。

这种在课堂上创设与教学内容相关的情境的方法，让学生身临其境，使书本上的病案活灵活现地出现在学生面前，不仅加深了学生对相关知识的认识与理解，还为学生提供了理论与实践相结合运用的机会，让学生积极参与，激发学生的学习兴趣，对提高学生的临床操作能力具有很大的帮助，同时也能培养学生的团队意识和合作能力，为今后的临床实习和工作打下良好的基础［4－5］。

2 采用讨论式教学

讨论式教学法是在课堂中师生之间、学生之间对学习问题的认识观点进行信息交流，从而达到相互学习目的的一种教学方法［6－7］。师生在讨论时注意力最集中，思维最活跃，因此 “讨论”是培养学生思维能力的重要手段。学生通过独立思考，体验和分析信息并基本得出结论后，展开小组讨论。在课堂讨论中，学生既能发表自己的观点，又倾听了其他同学的观点，可以观察、了解和学习他人的表达方式、情感态度、分析问题的思路及独特的观点。教师也可以通过讨论快捷地了解学生对相关知识的掌握程度以及存在的问题，及时启发学生讨论和思考，以便得出正确的结论。

在 《中医诊断学》教学中，讨论式教学可用于辨证学教学中。教师可在课前设计能将理论知识与临床实践有机结合的临床案例发给学生，使学生有目标地阅读学习，提出问题，准备资料；课堂上教师与学生就问题进行广泛、深入的交流，可以围绕案例中涉及的中医病因病机、辨证结果展开讨论，并组织发言。

讨论式教学具有扩大学生阅读面、扩展学生知识面、培养合作与研究能力、提高语言表达能力等功能。学生不仅掌握了科研文献的查找和阅读方法，也学会了如何寻找问题及分析问题［8］。

3 引导学生进行比较思维

比较思维能力作为抽象概括的基础，也是临床思维的重要组成部分［9］。中医诊断学教学中应注意培养学生的比较思维能力。

相似证候之间的比较，即证候鉴别诊断。在辨证学的教学中应特别注意证候鉴别诊断，教会学生正确地运用辨证思维方法。不同证候的比较，可以是同一脏腑病中，不同病因引起的不同证候之间的鉴别，如燥邪犯肺证与肺阴虚证，这两个证候既有区别，又有一定的联系。燥邪为六淫之一，是秋季多发的致病邪气。“肺阴虚证”又称 “内燥”，即 “阴伤而燥”甚或 “阴竭而燥”。在临床表现方面，二者有共同点，如干咳少痰，或痰粘难咯，甚或咯血，口燥咽干表现，但前者多为新病，属外燥，后者多为久病，属内燥；从症状上分，前者常兼恶寒发热、头身痛、脉浮等表证，后者尚有明显的潮热、盗汗、颧红、脉细数等阴虚火旺之症。这种比较方式属纵向比较，与临床思维方式接近。例如病人是以干咳、咽干等症状来就诊，就要注意鉴别。

此外，比较思维还可以用于舌诊、面诊的教学中。在教学中应注意应用图像资料，对不同舌象、面象图片，异常的舌象、面象之间的比较，这种横向比较法是传统教学中常用的方式。如舌诊教学中，一般先讲正常的舌象特点，再讲异常的舌象特点。而不同病证出现同一种舌象特征，是临床中最常见的问题。在教学过程中，可以将不同特征的舌象图片放在一起呈现给学生，让学生对不同舌象特征有深刻的认识。在讲解同一舌象特征的不同临床意义时，也可以引入比较法。如红舌，在实热证中出现时，可表现为舌质老，舌苔黄，而在虚热证出现时，是表现为瘦薄舌，舌苔薄少、干燥，并用图片展示这两者的区别。又如瘦薄舌，若舌色淡白，提示气血不足；若舌色红，提示阴虚。将不同特征的舌象特点及各种舌象特征的临床意义进行鉴别及大量的横向比较练习，培养学生的思维向临床工作方式靠近，为适应将来的临床工作打好基础。

除了这种横向比较的方法，教学中还可以引导学生应用纵向比较方法，以达到最佳的教学效果。平时工作中多注意相似特征图片的收集：应尽可能收集同一病人治疗前后不同阶段舌、面变化的系列图片，结合临床给学生讲解舌、面的特征及临床意义，学生可以纵向比较不同舌、面的特征，使学生印象深刻，能很好地掌握知识点。

应尽可能在有限的教学时间内拓宽学生的纵、横向比较思维，使学生能够快速地掌握基本理论知识及临床思维方法，在学生步入临床前打下良好的思维方式基础，为其今后科研工作的开展作好准备。

临床思维能力是医学教育的核心和重点，在医学教学中应注意采用多种方式来锻炼学生的临床思维，这样才能培养出具有合格临床能力的医学生，为我国的医疗卫生事业的发展提供充足的、合格的人才资源。

［1］谢宗豹，林蕙青.医学思维与创新［M］.上海：上海科学技术出版社，2005：37－44.

［2］王胜国.浅谈临床教学中学生临床思维能力的培养［J］.现代医药卫生，2012，28（10）：1582.

［3］郑学芝，金秀东，徐秋玲，等.情境教学模式在生理教学中的实践研究［J］.中国高等医学教育，2011，（2）：95－96.

［4］张煜，仁青加，次仁德吉，等.“情境体验法”在中医养生学实践教学中的应用研究［J］.中医伤残医学，2012，20（4）：111－112.

［5］黄燕.情境教学法在产科学及护理教学中的应用评价［J］.中国当代医药，2012，19（11）：124－125.

［6］王彩冰.课堂讨论法在生理学教学中应用的分析［J］.右江民族医学院学报，2012，3：405－406.

［7］王华.刍议讨论式教学法在高校课堂教学中的应用［J］.黑龙江高教研究，2011，10：166－168.

［8］方士英，徐茂红，邵银盈，等.开展讨论式教学 提高药理学教学效果［J］.卫生职业教育，2011，29（11）：63－64.

［9］邹爱华，邓霞，许建荣.医学影像学教学中积极引入比较思维模式的探讨［J］.西北医学教育，2012，20（3）：652－654.