段学慧 应 涛 邱 娅 邓志兰 刘艳梅 许 婷 王亚楠 玉应罕

（1 云南省景洪市人民医院功能科，云南 景洪 666100；

2 上海交通大学附属第六人民医院超声医学科 上海市超声医学研究所，上海 200233）

超声引导下介入治疗异位妊娠的价值

段学慧1应 涛2邱 娅1邓志兰1刘艳梅1许 婷1王亚楠1玉应罕1

（1 云南省景洪市人民医院功能科，云南 景洪 666100；

2 上海交通大学附属第六人民医院超声医学科 上海市超声医学研究所，上海 200233）

目的 探讨经腹壁超声引导下介入治疗异位妊娠的临床应用价值。方法 对 36 例未破裂胎囊型异位妊娠患者，在超声引导下通过直接穿刺探头，经腹壁穿刺胎囊，抽出囊液，注入甲氨蝶呤（MTX）20 ～ 30mg。结果 35 例患者均成功穿刺并注药，1 例因妊娠囊破裂出血转手术治疗，治疗成功率为 97.2%。结论 经腹壁超声引导下穿刺胎囊并注入甲氨喋呤，是一种有效的微创治疗异位妊娠的方法，具有较高的临床价值。

异位妊娠；超声；介入；甲氨蝶呤

异位妊娠是妇产科临床最常见的急症，一旦破裂可造成失血性休克、严重者可危及生命。早期诊断及微创治疗可减少异位妊娠破裂引起的出血性休克，减少手术并发症。本研究对36例未破裂胎囊型异位妊娠患者，经腹壁超声引导下穿刺胎囊并注入甲氨喋呤（MTX），探讨经腹壁超声介入治疗异位妊娠的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2005年9月至2012年4月收住院的未破裂胎囊型异位妊娠36例患者，年龄24～42岁，平均33岁。未育有流产史26例，经产妇10例中有人工流产史8例。停经时间45～63d，平均54d。31例出现不规则阴道流血，所有患者均无腹痛。

1.2 诊断标准

①有停经史；②尿绒毛膜促性腺激素（hCG）阳性；③超声检查宫内未发现典型妊娠囊，附件区见胎囊型异位妊娠包块，包括内均探及饱满的胎囊结构，并见胚胎组织，探及原始心管搏动，CDFI：胎囊周边血流丰富。④盆腹腔无积液。

1.3 仪器

采用意大利百胜公司生产的 Technos DU8 超声检查仪，配凸阵直接穿刺探头（型号：CAB411A），频率3.5MHz；23G长200mm的穿刺针。

1.4 术前准备

常规化验血、尿常规及hCG，肝、肾功能。嘱患者排空膀胱。

1.5 手术过程

患者取平卧位，常规皮肤消毒铺无菌洞巾，局部麻醉，在超声实时监视下，找到最佳路径并使穿刺线能经过胎囊中心，注意避开子宫、卵巢、膀胱、腹腔大血管（应用彩色多普勒和彩色能量图显示穿刺线内无大血管）。将23G穿刺针，在超声引导下经腹壁插至胎囊前壁时快速刺入囊内，缓慢送至近后壁2/3处，拨出针芯，充分抽吸囊内液体，然后将MTX 20～30mg（溶于1～2mL生理盐水中）注入胎囊内，然后快速拔出穿刺针。

1.6 术后注意事项

嘱患者严格卧床休息，并观察有无腹痛、出血症状；超声观察胚囊形态、大小、胎囊周边滋养层血流及腹腔积液的变化。分别在第3、7天、14天和28天复查超声和血β-hCG，超声随访半年。

2 结 果

36例均确诊为未破裂胎囊型异位妊娠，胚囊直径10～30mm。36例均进行了细针抽吸注入药物杀胚治疗，1例患者治疗后感腹痛，超声观察盆腔有少量积液且逐渐增多，改行手术治疗，手术证实为输卵管妊娠破裂出血。另外35例均无穿刺并发症发生，介入治疗后超声检查原始心管在第2～3天后消失，胎囊1周内逐渐塌陷变形，局部出现低回声团块，边界清楚，内部回声紊乱不均匀，治疗后在3～6个月内逐渐消失。血β-hCG在1～2个月内转阴。2～3个月内月经来潮，1例3个月后正常怀孕。36例均无口腔溃疡、脱发、白细胞计数下降等药物良反应。介入治疗的成功率为97.2%。

3 讨 论

近年来随着人工流产术、宫内放置节育器等手术的增加，阴道炎症与子宫附件炎发病率的升高，异位妊娠发病率也呈上升趋势[1]，成为孕早期孕妇死亡的主要原因[2]。异位妊娠的治疗方法主要包括手术治疗、药物治疗及介入治疗。手术一直是治疗异位妊娠的主要手段，对危重患者的治疗有效、速度快。但是手术是一种创伤性治疗，有一定的手术风险及并发症，而且需要考虑到患者以后的生育能力。药物治疗包括MTX、米非司酮、前列腺素、放线菌素D、氯化钾、高渗葡萄糖。其中MTX作为抗叶酸类抗肿瘤药，是目前国内外用于保守治疗异位妊娠的首选药物[3-4]。妊娠时滋养细胞对MTX高度敏感，且MTX对正常的输卵管组织无破坏，不干扰管壁的修复。但MTX对消化道黏膜上皮、肝细胞、血细胞等均有抑制作用，患者会有恶心、呕吐、口腔溃疡、白细胞低等不良反应。MTX治疗异位妊娠的给药途径包括口服、静脉、肌内、病灶局部注射。药物治疗以其安全、有效、经济的优点一直为临床所广泛使用，但治疗中应用有效且副反应小的给药途径及用药剂量仍有争议[5]。

介入治疗主要适用于早期未破裂的异位妊娠，尤其是要求保留生育能力的患者，包括经超声引导下、经腹腔镜、经宫腔镜在异位妊娠病灶内局部注射药物以及X线监视下行子宫动脉灌注并用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉等。由于阴道超声的广泛应用，早期检出存活的异位妊娠也越来越多[6]，加之超声引导介入治疗的发展，超声显像以其实时、灵敏度高并可动态观察解剖结构、病灶及介入诊断与治疗全过程等特点，以及引导准确、无X线损伤、操作简便和费用低廉等优点，而迅速成为临床医学诊断技术中不可或缺的检查方法。1983年在哥本哈根召开的世界介入性超声学术会议上介入超声被正式确立为现代超声医学的一个分支，改变了以往主要靠手术治疗和全身用药的局面。超声引导下穿刺胎囊并注入MTX，药物直接到达胚囊内，局部较大时间维持较高的药物浓度，且疗程缩短，疗效大。超声介入治疗相对于其它治疗方法有以下优点：定位更准确、操作便捷、无放射性，局部药物浓度高、可直接杀伤胚胎组织、疗程短、hCG下降较快，减少了用药剂量小及全身不良反应，不需全麻，创伤小，费用低，较腹腔镜下局部注射药物等方法简便易行，特别是对有生育要求和仅有一侧输卵管的异位妊娠患者更为重要，超声介入治疗方法更大程度上保护了输卵管的完整，增加了再生育的机会，实现了异位妊娠的微创治疗技术。研究表明，超声引导下对异位妊娠患者妊娠囊定量注射MTX较肌内注射MTX的治疗疗效好且副作用小[7]。本研究对36例未破裂胎囊型异位妊娠患者，采用经腹壁超声引导下穿刺胎囊注入MTX，穿刺一次成功35例，失败1例，有效率为97.2%，与文献报道一致[8-10]。超声直接穿刺探头，特别是对较小病灶，侧动探头及小范围移动寻找最佳路径，可避免因侧向分辨率、部分容积效应等因素的影响造成针尖位于病灶内的假像，确保了穿刺注药时的定位更准确。细针穿刺更易刺入病灶，减少了对组织的损伤，同时也是患者安全性和超声介入治疗成功的关键。

本组中l例失败，我们分析原因可能是穿刺针尖变钝，不易刺破胎囊造成重复操作组织损伤所致。为避免并发症的发生，应注意以下几点：①穿刺针宜细，针尖锋利，且不易引起病变大的移位，可减少穿刺次数，避免破裂出血。②注入药物前应尽量抽吸囊内液体，使胎囊张力降低，注药后才不会致张力过高引起破裂。③经腹部介入时，为了避免损伤肠管，可用探头适当加压，推开肠管。④为防止胎囊肿块随穿刺针作用力而移动，应适当加压使肿块较固定。⑤因为术后异位妊娠病灶缩小时间相对较长，故在术后1个月内需嘱患者避免剧烈活动，以免引起病灶与周围相粘连器官位置变化发生撕裂性出血。

综上所述，经腹壁超声引导下穿刺胎囊并注入甲氨喋呤治疗异位妊娠，是一种操作简便、定位准确、安全有效、并发症少的微创治疗方法，具有较高的临床应用价值。

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