乔金环 刘创建 董 巍 吴建伟 路 博 王增立

(中国石油天然气集团公司中心医院骨科，河北 廊坊 065000)

股骨近端并股骨干骨折的手术治疗

乔金环 刘创建 董 巍 吴建伟 路 博 王增立

(中国石油天然气集团公司中心医院骨科，河北 廊坊 065000)

目的探讨应用股骨近端髓内钉和近端解剖锁定钢板治疗股骨近端骨折并股骨干骨折的手术方法和疗效。方法2005年1月至2012年1月收治23例股骨近端并股骨干骨折病人，分别采用髓内钉固定和有限切开复位锁定钢板固定治疗。结果23例病人全部获得9个月～4年的随访，平均23个月，采用Friedman-Vyman系统标准评价结果:优8例，良12例，一般3例，差0例，优良率为87%，未出现髋内翻畸形、内固定物折断、脱钉、螺钉切割股骨头、钢板松动、感染等并发症。骨折处均达骨性愈合，无髓内钉松动、断钉及股骨头坏死等并发症出现。膝、髋关节功能良好。结论股骨髓内钉固定或有限切开复位锁定钢板内固定均是治疗股骨近端并股骨干骨折的有效手段，但各有不同的手术适应证，两种手术方式均能做到创伤小、操作简便易行，固定牢固可靠、利于骨折愈合的等优点，良好的保留患肢的功能。技术的关键是达到优良复位。

髓内钉;股骨近端骨折;股骨干骨折;骨折内固定术;股骨近端解剖锁定钢板

股骨近端并股骨干骨折是骨折中比较难于处理的骨折类型，本研究采用股骨近端髓内钉(加长型)固定或行有限切开复位应用股骨近端解剖锁定钢板内固定手术治疗，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2012年1月我科共收治股骨近端并股骨干骨折病人23例，其中男17例，女6例;年龄34～67岁，平均46.5岁。骨折类型〔1〕:股骨颈和股骨转子边缘间骨折合并股骨干骨折5例，股骨转子区骨折合并股骨干骨折12例，股骨转子间骨折伴有股骨干骨折6例。股骨干骨折类型:横断2例，斜型9例，螺旋型5例，粉碎性骨折7例;其中伴有股骨粗隆冠状面骨折3例。致伤原因:车祸伤13例，跌摔伤6例，高处坠落伤4例。3例为开放性损伤，其余均为闭合性骨折。行髓内钉固定11例，髓内钉结合捆绑带固定4例，股骨近端解剖锁定钢板固定6例，髓内钉结合锁定钢板固定2例。手术距受伤时间:2 h～9 d，平均5 d。

1.2 手术设计及方法

1.2.1 髓内钉固定术 麻醉后取平卧位，患者仰卧于手术牵引床上，伤侧臀部垫一软垫，外展正常下肢，同时内收内旋受伤的患侧肢体，在C型臂引导下先行股骨干闭合复位，并以描记笔标记骨折线的体表投影位置，同时调整骨折对位对线情况。扪及大粗隆，从大粗隆顶部向近端作长约5 cm的纵形切口。切开深筋膜后，沿肌纤维方向分开臀中肌，触及大粗隆顶部开孔，插入合适长度的髓内钉。对股骨干分离移位的斜型大骨块，先应用驱血带捆绑闭合复位，如复位效果不理想，则沿体表标记做小切口行有限切开勿游离骨块的间接复位技术，可以用钢丝予以临时捆扎固定，再行扩髓插入主钉固定后，撤出钢丝改行1～2股钛捆绑带固定。

1.2.2 近端锁定钢板固定术 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者仰卧位置于骨科牵引床上，患肢内旋内收位，先牵引复位股骨近端骨折和股骨干骨折，牵引维持正常的颈干角和前倾角以及股骨干骨折的对位对线，取大转子顶点近端5 cm沿大腿外侧远端纵向切开软组织直达股骨，游离或翻转的骨块用钢丝临时固定或钢缆捆扎。将钢板贴附于股骨外侧，于接骨板的近端通过定位孔向股骨颈中旋入定位导针以临时固定钢板和股骨颈，C形臂X线机透视定位导针位于股骨颈中后，先于滑动加压孔旋入普通螺钉2～3枚，使钢板与股骨紧密贴附，再于接骨板的近端向股骨颈中旋入锁定钉3～4枚，至少2枚锁定钉在股骨距上方。根据需要向股骨干骨折远端和近端旋入所需数目螺钉，逐层缝合手术切口近端创口留置半胶管引流，48 h内拔除。术后2 w伤口拆线后出院。

1.3 术后处理 术后第2天开始应用抗凝药物预防血栓形成，共7～10 d，同时定期动态监测出凝血功能及D-二聚体。术后1 w开始在床上作屈膝功能锻炼或使用CPM机进行膝关节被动锻炼，2 w拆线。术后3个月内禁止负重，3个月后根据骨折愈合情况可部分负重，待骨折出现连续骨痂或临床愈合后可逐渐完全负重。定期X线及临床效果随访:术后第1年每2个月随访1次，第2年每6个月随访1次，采用Friedman-Vyman系统对治疗效果进行评价。为每位出院病人制定细化的康复锻炼指导书。

1.4 结果 手术时间1.5～4 h，平均2 h;出血量300～800 ml，平均400 m l。本组患者均获得随访9个月～4年，平均23个月。股骨近端骨折于术后3～4个月骨折愈合，平均3.5个月;股骨干骨折于术后4～8个月骨折愈合，平均6个月。采用Friedman-Vyman系统标准评价结果:优8例，良12例，一般3例，差0例，优良率为87%，未出现髋内翻畸形、内固定物折断、脱钉、螺钉切割股骨头、钢板松动、感染等并发症。骨折处均达骨性愈合，无髓内钉松动、断钉及股骨头坏死等并发症出现。膝、髋关节功能良好。

2 讨论

2.1 股骨近端骨折并股骨干骨折的特点 股骨近端并股骨干骨折多为高能量损伤所致，且多为复合伤，由于受伤的机制不同，骨折的类型多种多样。经常漏诊或术前对其认识不足，导致术中操作出现意想不到的困难或术后复位固定均不理想，术后并发症较多〔2～4〕，其损伤机制一般为髋关节屈曲外展、膝关节屈曲时由股骨干上传的间接暴力造成。暴力首先造成股骨干骨折，股骨近端骨折在股骨干骨折后未吸收的能量作用下发生，常伴有其他系统损伤和其他部位骨折。本组23例患者均为高能量损伤所致，均有不同程度的合并损伤。股骨近端骨折多发生在股骨转子区。因大部分能量被股骨干吸收，股骨近端骨折多无移位或移位不明显，这与多数文献报道的结果类似〔4〕。我们认为凡有确诊股骨干骨折或股骨转子间骨折的患者术前须加照清晰骨盆平片及股骨全长X线正侧位片，包括髋关节CT扫描，以利于制定详细的术前计划和充分做好术中的各项准备工作。

2.2 治疗方式的选择 股骨干合并同侧股骨近端骨折可供选择的内固定方式主要有:(1)顺行加长型股骨近端髓内钉治疗股骨干和股骨近端骨折，通过髓内钉的主钉和防旋螺钉固定股骨近端骨折;(2)钢板固定股骨干骨折，主要包括应用加长动力髋螺钉(DHS)和股骨近端解剖型锁定钢板螺钉内固定。各种方法的使用率和成功率不一〔5〕。由于本组病人均为股骨转子周围骨折合并股骨干骨折，且远骨折线多为距小转子下3～5 cm以远为主的长斜形骨折和蝶形骨折，骨折面以冠状面为主。如做动力加压鹅头钉或DHS内固定则有主钉在骨折线内，且约3～4钉固定在骨折的平面上，不容易达到固定牢固的要求;而且应用DHS创伤大，出血多，且软组织及骨膜剥离广泛，易引起骨折不愈合或延期愈合，尤其对伴有股骨近端冠状骨折的病人不能使用。重建钉固定股骨干骨折和股骨近端骨折的方法现已广泛应用〔5〕，它可以同时固定两处骨折，使股骨干和股骨近端成为一体，为功能康复提供可能。但它的不足是操作技术要求较高，如果术者操作技术不熟练，可能造成医源性损伤，造成股骨近端骨折移位或移位的增加，加重股骨头血供的损伤。另外，对于髓腔狭窄和骨折线累及整个股骨干的患者，重建钉显然无法奏效。

当然无论哪种治疗方式，由于骨折类型的特殊性都增加了技术操作的难度，影响股骨骨折固定后的稳定性。使用扩髓髓内钉将增加股骨近端骨折移位的概率;为防止术中股骨近端骨折进一步移位而使用不扩髓髓内钉时，又增加了股骨干骨折的不愈合率。并且对于一些粉碎性严重或游离骨块有反转移位的骨折，单以髓内钉很难获得满意的复位和有效固定，本组有2例病人采取了股骨髓内钉结合近端锁定钢固定的方式;对于肢体短小、肥胖及髓腔狭窄的患者，髓内钉显然难以奏效，笔者认为对于这类患者，采用切开复位股骨近端解剖型锁定钢板螺钉内固定可能是最佳的选择。

2.3 股骨髓内钉和近端解剖型锁定板的特点和优势 股骨近端解剖型锁定钢板问世以来在股骨转子间骨折和转子下骨折中的应用逐渐增多，均获得满意的效果〔6〕。股骨近端解剖型锁定钢板应用于股骨近端外侧，加长型可以贴附于整个股骨干，近端能较好地与大转子贴合。钢板近端为多孔设计，能提供多点交叉固定，术中能起到较好的复位固定作用。其特点和优势有:(1)无须预弯，钢板安放较为灵活。(2)采用3～4枚锁定钉经股骨距固定股骨颈头部，增大了钉-骨道接触面积，增强了抗旋转能力。(3)锁定成角稳定性，螺钉具有较好的锚合力和抗拉力。使用2～3枚非锁定皮质骨螺钉具有拉力作用，便于骨折的解剖复位，且对骨折断端具有加压作用。这些特点是该钢板除了能够用于治疗股骨转子间及转子下骨折外，也可以应用于治疗合并同侧股骨近端骨折的股骨干骨折。但单纯钢板固定为偏心固定，应力遮挡作用较大，术后需要较长时间的不承重行走，否则可能出现骨折不愈合、再次骨折及钢板折断等并发症。股骨近端髓内钉使股骨近端骨折和股骨干骨折采用闭合复位，行有限切开微创复位技术，一次性完成，达到多部位骨折同时一次固定，创伤小，出血少。其特点是用两枚拉力螺钉将股骨颈、粗隆与股骨干牢固在一起防止股骨头旋转，其远端的锁钉保证股骨干的轴向稳定，该钉维持了正常的颈干角，并且通过髓腔中央承担应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，能起到正常股骨的力学作用效果，有利于骨折愈合，防止了髋部畸形的发生。

2.4 手术操作及注意事项 根据不同的骨折类型，术前进行精确的手术设计，即均采取于C臂机上先行闭合牵引复位，对于难以复位的大斜型骨块，采用有限切开勿游离骨块的间接复位技术，先以钢丝行临时固定骨折端进行扩髓，手术注意事项:①术前以C臂机进行体表定位描记非常重要，尤其对于体形肥胖的患者，利于进一步动态掌握骨折的具体部位和骨折端的方向变化，如术中需要有限切开则可达到以最小的切口显露骨折处，尽可能采取经皮锁定螺钉。②骨折部位如达到近中上段，在显露和复位过程中注意勿损伤位于粗隆线内侧的股深静脉。③牵引复位的过程中要坚持以远端对近端的原则，锁钉要先近端后远端的顺序。④手术时机的选择亦较为重要。本组病例于术后48～72 h手术，骨折的新鲜出血已停止，且骨折块复位均较容易，未见脂肪栓塞综合征的发生，本组择期手术病人的术中失血量均明显少于急诊手术的出血量。

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R641

A

1005-9202(2013)12-2789-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.026

王增立(1963-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事创伤骨科、关节及脊柱外科研究。

乔金环(1968-)，男，副主任医师，主要从事创伤骨科研究。

〔2012-10-10收稿 2012-12-12修回〕

(编辑 徐 杰)