张 扬，扈晓宇△，杨 芳

(1.成都中医药大学附属医院，成都 610072;2.成都中医药大学，成都 610072)

元·朱丹溪云:“天地生物，故恒乎动，人之有生，故恒乎动。”中医恒动理论认为，运动是客观世界的根本属性，一切事物皆变、皆流、皆动。明·孙一奎认为，生命之所以能够延续，关键在于气之恒动。正如《素问·六微旨大论》所言:“气之升降，天地之更用也。”气机是气化的基础，惟有人体之气不断、有序的升降出入运动，方能引发机体正常的气化过程，使机体吐故纳新，生化不息。然气机运动正常与否，又与“枢机”的运转状况关系密切。历代拘于“居中央畅四方者”、“少阳为枢”等说，主以脾胃、少阳等为气机运动的枢纽，而鲜有以肝为枢立论者。笔者经研究相关理论发现，肝为阴阳之气升降出入的总枢，并用之指导临证，使部分疑难杂症收获良效，现略陈于下。

1 “枢机”探微

1.1 历史源流

“枢机”之说源于《内经》，如《素问·阴阳离合论》提出:“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。东汉·张仲景《伤寒论》对“少阳为枢”作了更为系统的论述，如冠“口苦，咽干，目眩”为少阳病提纲，就是对枢机不利的临证提炼。明·张景岳进一步指出少阳“如枢机”，“在表里之间，可出可入”，明确少阳为表里之枢机，司机体阳气的出入。清·王孟英认为，机体气机贵在流动，“百病皆由愆滞”，“枢”则是“调其愆而使之不愆”［1］。近代伤寒大家刘渡舟谓“少阳经脉行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之合”，指出少阳“亦主阴阳之枢”，具有“疏通、调节表里内外”之功，并言明少阳主枢的内在机制。

1.2 本意探讨

《说文解字》言:“枢，户枢也。”机，为事物发生的枢纽。《辞海》注为:“事物运动的关键。”历代受先贤卓见的影响，多提倡“少阳为枢”。现代研究发现，伤寒之半表半里非指特定的部位，而是人体的自然机能所组织的一种脏与脏、腑与腑、脏与腑之间的一种微妙的协调平衡。从人体的阳气出入升降来看，阳气由表入里或由里出表的过程则称半表半里，而控制这个出入的过程则称为枢［2］。可见，“枢机”为气机交接转枢之地，同时又可枢运、机转气机，使气机升降自如，出入有度［3］。

2 肝主枢理论依据

2.1 肝寓阴阳，为阴阳之枢

肝为厥阴，又名一阴、绝阴。《素问·阴阳类论》曰:“一阴至绝作朔晦。”厥阴乃三阴中阴气最少，阴至厥则变，从而生发阳气。《难经·二十难》又云:“经脉者……以营于身者也，其始从中焦……注足少阳、厥阴，厥阴复还注于手太阴。”也就是说，厥阴接少阳、续太阴，“行血气”、“通阴阳”，推动阴阳之气周流全身。又言肝主疏泄，可流通气血，机运调畅，阴阳和谐，故为阴阳之枢。

2.2 胆系于肝，为出入之枢

胆为少阳，亦称一阳、稚阳。明·张景岳言:“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入。”指出少阳“如枢机”，能枢转阳气出入表里。再者，少阳分属于胆与三焦，胆内寄相火，主少阳春升之气，而三焦主决渎，统率全身阳气气化。胆主枢之启动运转，三焦继以路径畅达，形成枢路一体［3］。胆振启阳气，布施相火，而肝系于胆，共同参与阳气的旋运机制，枢机运转有度，则阳气出入有序，故肝为出入之枢。

2.3 肝主升发，为升降之枢

2.3.1 升发元气 元气，又称真气、原气，系“两精相搏，合而成形”的先天精气。肾为元气之根，先天之本，尚须肝气的升发，肾中精元之气方能通达内外。如清·张锡纯《医学衷中参西录·医方》云:“人之元气根茎于肾，而萌芽于肝。”再如陈士铎《石室秘录》所言:“肾为肝之母，肝又为命门之母也。”可见，元气纵存，若无肝之升发，则沉寂于肾，亦难葆生命之树常青，因而元气激发生命的链条传动不息，尚须借助肝气升发的媒介和运载［4］。

2.3.2 升发宗气 宗气又称大气，聚于胸中，上走息道而“行呼吸”，下“贯心脉”以行气血，是维系机体心肺功能的根本动力。然心肺功能的正常，又有赖于肝对宗气的升发作用。一则肝升肺降，推动机体气机升降出入。《素问·刺禁论》云:“肝生于左，肺藏于右。”肝气主升，肺气主降，故肺主纳受清气，而肝才升发清气于体内各处。再则肝辅佐君火，推动脉内血行。如《素问·阴阳应象大论》认为“气舍于所生。”肝木为心阳之守，心火为肝木之使，心火之运动，需赖肝气之升发资助，如明·薛己所言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。［3］”

2.3.3 升发营卫之气 营、卫二气，皆由“谷精”与“清气”经心肺作用而生成，其“精专”部分为营气，“慓悍”部分为卫气。而营卫的新陈代谢及功能发挥，则必须依赖于肝气的升发［5］。如《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，散精于肝。”脾本司升清运化，但脾为阴中之至阴，非阳不动;肝为阴中之阳，升发营气发挥濡养之功，故源出于脾之藏，更赖于肝之运［4］。《素问·阴阳应象大论》又有“清阳发腠理”之说，肝为刚脏，率性而往，清阳得升，卫气乃刚，始能御邪防病。

2.3.4 通降六腑浊气 六腑化物而不藏，器实而不满，以通为用，以降为顺。肝为气机升降之枢，通过升发五脏之清阳，来促进六腑浊阴的下降，清升浊降，则百病不作。张锡纯也说:“在下之气不可一刻不升，在上之气不可一刻不降。”

3 “肝主枢”临证发挥

“肝主枢”，意即通过肝脏的枢运、机转作用来调控阴阳之气的升降出入，其枢转功能的实现与肝主升发有着十分紧密的关系，常常涉及清气的升发及浊气的通降两大方面，肝主枢理论，对指导临床辨证论治具有重要意义。

3.1 病因病机

肝枢缘何不利?生理上，肝木性条达、恶抑郁，喜温风、擅疏泄，以血为体，以阳为用，凡可致肝失条达的病理因素均可引发肝枢不利。或太阴不运、厥阴乘之，或阴虚血少、肝不用阳，或情志内伤、肝体受损，或他脏通过气机间接相累，终致肝失条达而发病。其病机概言为枢转不及或枢转太过。前者可引发气机运动减退，继则阴阳不相交接而见厥证、格拒等，气机升降无序而见清浊逆乱之证，如元气无以激发则肾气衰弱，卫阳无以刚强则腠理疏松，宗气不走息道则呼吸失司，浊气失于和降则腑气壅滞等;气机出入无度而见内外失和之证。后者可导致气机运动亢进，继而阴阳之气逆乱无序而见中风，气机升降无制而见“飧泻”、“月真胀”等证;气机出入失度而见内闭外脱之证。

3.2 治疗原则

与肝不主枢病理环节相对应的总体治则为枢滑机脱、抑其机运、枢涩机滞和助其枢导。前者临证常常选用缓肝、柔肝、敛肝、凉肝、平肝、潜镇、息风等调肝之法;后者往往选用疏肝、养肝、暖肝等顺肝之法［6］。如中风之中脏腑闭证，叶天士认为“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”为主要发病机理，常选用镇逆摄纳、潜阳平肝、息风凉肝等法制其亢进，匡正枢机。又如张锡纯认为“凡人元气之脱，皆脱在肝”。主张从肝论治，常用敛肝之山萸肉等杜塞元气欲脱之路。再如林佩琴《类证治裁》说:“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为暖，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食。”临证多用柴胡、香附等疏肝之辈，资助气机的枢转。

因此对临床部分疑难杂症，可以肝为枢机为突破点，把调理肝枢作为辨证论治的中间环节，以期为临床疑难杂病的中医辨证施治提供新的方向。

［1］庞军，芦玥，刘更生，等.王孟英医案枢机思想探析［J］.天津中医药，2010，27(6):472-473.

［2］孙文正，陈燕，高娜.表里、枢机与脾胃相关性浅识［J］.中医杂志，2009，50(2):187-188.

［3］丰广魁.“枢机”探微［J］.中国中医药信息杂志，2006，13(7):6-7.

［4］叶祥全.肝主升发之浅见［J］.陕西中医，1988，9(6):259-260.

［5］杨柏灿，修琳琳.从营卫的实质探讨营卫关系［J］.中国中医基础医学杂志，2010，17(7):537-538，540.

［6］杨扶国.试谈中医治肝十二法［J］.新中医，1976，(3):48-50.