压疮的护理及研究进展

2013-01-23刘胜利杨麒麟朱秀辉

中国医药指南 2013年18期

关键词：压疮局部皮肤

刘胜利杨麒麟舒艳朱秀辉刘红

（四川省资阳市人民医院肿瘤科，四川资阳 641301）

压疮的护理及研究进展

刘胜利杨麒麟舒艳朱秀辉刘红

（四川省资阳市人民医院肿瘤科，四川资阳 641301）

压疮是临床常见的并发症之一，很容易引起感染，一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡。预防及治疗压疮是临床护理工作的重点。在日常护理工作中，应重视压疮的预防，减少压疮形成的高危因素，发生压疮后积极应用各种方法治疗。

压疮；预防；治疗；护理进展

压疮是身体局部组织受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的局部组织破损和坏死[1]。压疮，最早称为“褥疮”，来源于拉丁文“decub”，意为“躺下”，被人们误解为由“躺卧引起的溃疡”。而实际上，压疮形成最基本、最重要的因素是由于压力而造成局部组织缺血、缺氧，因此，称为“压力性溃疡”更恰当。在临床护理实践中如何预防、治疗及护理压疮，提高护理质量、确保护理安全是至关重要的。本文在结合临床实际及查阅了有关文献报道后，对压疮的形成因素，预防及治疗作如下综述。

1 压疮发生的危险因素

1.1 压疮发生的主要危险因素是压力。压力施加于骨的突起部位，并与持续时间长短有关[2]。研究发现压力损害最早发生在附着于骨隆突部位的肌肉组织，＞70mmHg/9.33kPa（1mmHg=0.133kPa）压力作用持续2h，即可使肌肉组织发生不可逆损害，并随压力增加和时间延长，由深部向浅呈发展，如经高压短期（500mmHg，4h）或低压长期（100mmHg，10h）虽然皮肤仍完整而深部肌肉损害已出现[3]。受压后肌肉、脂肪组织比皮肤更容易发生变性坏死。压力包括：垂直压力，摩擦力及剪切力[4]。其中垂直压力是压疮发生的最主要因素。压疮的发生与压力的大小和持续的时间有密切的关系。局部组织耐受的持续性垂直压力越大，压力持续时间越长，发生压疮的概率就越高。组织就会发生缺氧、血管塌陷，形成血栓，出现压疮。

1.2 排泄物的刺激或局部潮湿可增加压疮的发生概率。大小便失禁、汗液、各种渗出引流液等物质的刺激，均可造成局部潮湿，出现酸碱度改变，致使皮肤浸湿、松软、弹性和表皮角质层的抵抗力下降，增大了皮肤与床面的摩擦力，使皮肤易擦伤，继发感染而形成压疮。

1.3 营养缺乏是压疮发生的一个非常重要的因素。全身营养障碍时，营养摄入不足，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，低蛋白血症，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。使皮肤失去活力、弹性变差，有研究表明，血清白蛋白＜32g/L者，易发生低蛋白水肿，水肿的皮肤由于弹性、顺应性下降，更容易擦伤。同时组织水肿使毛细血管与细胞间距离增加，氧合代谢产物在组织细胞的溶解和运输速度减慢，皮肤出现营养不良，容易导致压疮发生。

1.4 皮肤温度升高让压疮发生的概率更高。皮肤温度每升高1℃能增加组织代谢和氧需的10%。体温升高时，组织细胞对氧的需求增加。摩擦力使局部组织温度升高，使已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者有组织受压的情况时，压疮发生率升高。

1.5 年龄＞70岁的老年人皮肤干燥，缺乏弹性，松弛。皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤容易擦伤感染致压疮发生。研究表明，当年龄＞54.44岁时，压疮的发病率与年龄呈正相关[5]。

1.6 医疗器械、物品使用不当。应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体的活动。特别是矫形器械（中心静脉导管、留置针、约束带）固定过紧或肢体有水肿时，以及衬垫放置不当，夹板石膏内矫形器械内不平整或有渣屑，容易使肢体血液循环受阻，导致压疮发生。

2 压疮的预防

2.1 评估

综合评估压疮的危险因素、易患部位、高危患者等，对压疮的预防非常重要。除在入院时进行，还强调在入院后定期或不定期进行压疮评估，以确保患者得到及时的治疗护理，尽可能避免压疮的发生。①危险因素：通过评估方式对患者发生压疮的危险进行评估。Braden评分法是目前国内用来预测压疮发生的最常用的方法之一。Braden评分量表评估内容为6项：活动性，移动，摩擦力和剪切力，感觉，潮湿，营养。分数：6～23分，分值越小，发生压疮的危险性越高。评估的内容和项目与压疮发生的因素相符。分值15～18分，提示存在压疮轻度危险；13～14分，提示存在压疮中度危险；10～12分，提示存在压疮高度危险；＜9分，提示存在极高度危险。如果患者不是卧床不起，或局限于床上（活动方面的评分为1～2分），即这位患者就不会患压疮或患压疮的危险性很大，就没有必要评估。尽管Braden评分量表预测效果较好，但对于其用于不同患者的可靠性及有效性仍待进一步研究。Braden评分表预测了压疮发生的危险程度，而说明不了压疮的严重程度及分期。使用评分表的医护人员必须具备相关专业知识和临床判断力。否则评估的不同会导致同一患者同一阶段或同一时期评估分数的不同，得出的结果相差甚远。这样就很难为患者提供一致的连续性治疗和护理[6]。Norton预测压疮发生的评分方法对老年患者特别适用，其分值越少发生压疮的危险性越高。②易患部位：缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处受压时，易导致压疮发生。卧位不同，受压点不同，好发点部位就不同。如仰卧位好发于骶尾部、足跟部；侧卧位好发于髋关节、内外踝处；俯卧位好发于面颊部、膝部；坐卧位好发于坐骨结节处。③高危患者：老年患者、神经系统疾病患者及使用镇静止痛药的患者，自动活动减少，肥胖时过重的机体使承受重量的部位压力增加，水肿、恶液质患者降低了皮肤的抵抗力，导致压疮发生。

2.2 预防措施

预防压疮的关键在于消除诱发因素，主要措施有缓解压迫，减轻摩擦力和剪切力，减少和避免刺激及潮湿，增加营养，正确使用医疗器械及物品等。要求护理人员做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

2.2.1 避免局部组织长期受压。其措施包括：①定时翻身。间歇性解除局部组织的压力是预防压疮最重要的措施。每1～2h翻身一次是预防压疮简便而有效的方法。变换患者体位时，除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理减轻局部的压力，建立翻身卡。翻身的间隔时间应视病情及受压处皮肤情况而定。“单人分位三步”翻身法，将翻身全过程分为上半身、股臀位、双下肢分步进行，避免了床单表面逆行阻力与操作者的强行拉力递增造成皮肤擦伤。现在更多研究认为，90°翻身对外踝和粗隆部产生很大压力，建议采取侧卧位30°～60°，以减轻局部承受的压力。病情不允许翻身时，应用10cm厚的软棉垫垫于受压部位，增加局部的通透性，减轻受压。②防止压疮，无需按摩。传统观念认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环，从而有助于防止压疮，现代护理新观念不主张对受压部位按摩，因软组织受伤变红是正常的保护性反应，解除压迫后一般30～40min褪色。如持续发红，则表明软组织受伤，按摩必将加重损伤。③气圈、气垫避免使用。圈形垫会使中央的组织血流量减少，不透气阻碍汗液蒸发。局部架空，使受压局部能悬空，称之为“架桥法”，如“C”型圈[7]。有利于预防压疮。④多功能波浪床的应用。多功能波浪床可在床面上产生持续正弦波，通过床面上多条条板有规律的上下起伏，产生自床尾向床头不断运动的多组“波浪”，使人体与床面接触部位不断变换，将人体与床面接触部位的持续性受压变成间歇性受压。这些运动波与人体脊部的生理曲线基本一致，高低可调节，且有微风吹向床面，床垫又是通气性海绵，可保持患者脊部干燥[8]。这种被动运动避免了局部组织长期受压，通气性及微风吹出加速了汗液蒸发，避免了局部潮湿，能有效的预防压疮。

2.2.2 及时有效的健康教育。鼓励患者及家属有效地参与或独立完成预防压疮的措施。让患者及家属了解压疮发生、发展及预防的护理知识：如改变体位—翻身的重要性，适当使用润肤品、爽身粉等，保持皮肤清洁、湿润的意义。每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。让患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与到预防压疮的护理活动中来。

3 压疮的治疗

压疮的预防措施虽然是非常有效的，但一些高危人群仍然可能发生难免压疮。压疮的治疗措施包括局部治疗和全身治疗。随着医疗技术的更新发展，很多新的治疗方法广泛应用于临床。

3.1 压疮分期

2009年美国国家压疮管理委员会与欧洲压疮顾问委员会联合发布的《压疮预防与治疗快速参考指南》中的定义将压疮分为6期以取代传统分期法四期（一期：淤血红润期，二期：炎性浸润期，三期：浅度溃烂期，四期：坏死溃疡期）：①可凝深部组织损伤：皮肤完整，紫色或黑紫色有血泡。②一期：局部皮肤完整，有指压不变的红肿。③二期：真皮部分受损，可表现为一个完整或破损的水泡，伤口床呈粉红色。④三期：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼肌腱暴露。⑤四期：全皮层缺损，伴有骨骼肌腱暴露。⑥不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉、焦痂覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口的真正深度，否则无法分期。

3.2 局部治疗

①外科治疗：随着显微镜外科技术的发展，皮瓣转移已经成为IV期压疮创面修复的主要治疗手段[9]。干细胞治疗技术是目前国际医学领域最先进的医疗技术之一。干细胞是指具有自我更新，高度增殖和多向分化潜能的细胞群体，利用其治疗一些难治疗性疾病，一直是人类医学迫求的目标。国内有率先尝试采用人脐血单个核细胞（Hucbc）局部移植治疗坏死溃疡期压疮出院的报道[10]。②物理疗法：a.紫外线照射：用于消毒、灭菌；b.红外线照射：可促进血液循环，增加局部抵抗力；c.局部氧疗：取代了无氧疗法，采用隔绝空气局部持续吹氧法，可加75%乙醇，原理是利用纯氧抑制创面厌氧细菌生长，提高组织供氧，改善组织有氧代谢，有利于愈合。③化学药物应用：甲硝唑、磺胺嘧啶银、庆大霉素、氟哌酸粉剂、维生素C、维生素B12、白蛋白、胶原蛋白等应用提高了压疮治愈率。有研究发现，局部应用胶原蛋白联合磺胺嘧啶银治疗大面积三期压疮，配合正确的护理，可取得良好的临床效果[11]。一期压疮用50%硫酸镁湿敷，可以进一步改善局部循环，加快组织修复，效果好。不提倡酒精按摩，因可导致局部毛细血管反应性充血，难以消失，加重局部损害[12]。磺胺嘧啶银具有广谱抗菌作用；银离子有收敛作用；胶原蛋白是人体组织的主要成分，两者结合治疗大面积三期压疮不仅能杀菌，还能去痛生肌，加速肉芽组织的生长，促进创面的愈合。曾有研究显示复方维生素B12（主要成分是庆大霉素和维生素B12）联合湿性敷料多爱肤治疗深度压疮疗效好[13]。④中药治疗：近年来，中药膏剂、油剂等治疗压疮也取得了良好的效果。紫草油、沙棘油、马应龙麝香痔疮膏、龙血竭胶囊、黑木耳深层发酵提取液[14]。取材方便，安全经济，疗效显著，适合新农村合作医疗及社区医疗人群。黑木耳主要含蛋白质、脂肪、卵磷脂、多种维生素及锌、铁、钙多种微量元素，具有补血、抗氧化、调血脂、软化血管等作用。用于治疗压疮的中药具有活血化瘀、消肿、止疼、收敛止血、生肌敛疮等显著功效。⑤各种湿性敷料应用：湿性愈合是现代伤口治疗的新理念。有研究发现，水胶体敷料可以很好的治疗晚期肿瘤患者的压疮[15]。水胶体敷料外层为防水隔膜，能降低创面感染危险性，内层为粘性材料及水胶体，可吸收创面渗液，促进愈合。

3.3 全身治疗

积极治疗基础病、原发病，增加营养、抗感染治疗等。给予营养支持，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入，增强机体抵抗力。为压疮创面的愈合提供良好的条件。

3.4 综合治疗

采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合性治疗措施，运用临床路径，依据患者的不同个体情况，采用不同的中西医结合的治疗方案。有报道称蜂王浆加胰岛素混合后涂于伤口表面，用以治疗护理二、三期压疮患者，取得显著疗效[16]。康复新液外敷配合TDP灯照射，是利用药物和物理作用协同治疗压疮[17]。

4 压疮的护理及管理

4.1 三级管理

制定有效的压疮护理方案，运用Braden Scale评分量表进行客观的评估，当Braden Scale＜12分时，立即向护理部汇报，院内压疮管理小组成员24h之内对患者的病情、创面及全身情况进行会诊，选择护理方案；护士长根据此方案制定科学规范的护理措施；护理工作人员加强工作责任心，实施连续性观察护理及记录，护理组每周回访，再评估，实施。

4.2 早起预见性护理及社区护理

有研究认为二、三级护理的患者发生压疮与护理关系不大，恢复期的患者发生压疮并不少见，压疮的预防比治疗更为重要。在护理工作中应提高警惕，对可能发生压疮的患者要进行预见性护理，防范压疮的发生。随着社区医疗的发展，方便快捷的就医服务理念逐渐为社区居民接受。“医院—家庭”医疗护理模式，综合全面全程护理是促进顽固性压疮早日愈合的有效方法[18]。社区护理减少了患者住院时间，减轻了医疗费用支出，同时也减少了患者家庭的负担，充分体现了社区护理的重要性。

4.3 运用PDCA循环管理

由美国著名的管理专家戴明于1945年根据信息反馈原理提出的，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，即计划（pian）、实施（do）、检查（check）、处理（action）。它是护理管理最基本的方法之一。运用PDCA循环管理对老年住院患者的护理，通过计划、实施、检查和处理，环环相扣，在不断循环中，重视预防为主，发现问题及时解决。通过运用PDCA循环管理，加强对老年住院患者压疮的科学规范管理，取得了良好的效果[19]。

4.4 心理护理

鼓励患者倾诉自己的不适，采用适当的方式，给予心理疏导，告知患者该疾病的相关知识，正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。

4.5 加强基础护理

切实有效地做好减压护理，皮肤护理，饮食护理，大小便失禁护理，有效地预防压疮的发生[20]。

随着医疗技术的不断更新、发展，压疮的预防、治疗及护理也会有更多的方法。如何根据不同的情况，采取有针对性的更好的方法，攻克压疮难题，防范医疗纠纷，提高患者生活质量，也是医护同仁们的重任。

[1] 李小寒,肖少梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2010: 81-82.

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[3] 徐建珍,屠丽君.5例脑卒中合并慢性难愈性压疮的护理[J].中华现代护理杂志,2009,15(30):3153.

[4] 高嫚.压疮与体位关系的研究进展[J].中华实用护理杂志,2008, 24(2):60.

[5] 陈小敏.压疮危险因素预防护理新进展.医学信息,2009,22(5): 808-810.

[6] 冯灵,杨蕾.压疮护理的研究现状分析.中华实用护理杂志,2007, 23(7):8.

[7] 闫秀杰,史晶,闫辉,等.高位截瘫120例压疮的护理[J].中国误诊学杂志,2010,10(36):8706.