程龙庆 彭 翔* 邓建中

（佛山市第一人民医院胃肠外科，广东 佛山 528000）

腹腔镜直肠癌根治术后少见疝的诊断和治疗

程龙庆 彭 翔* 邓建中

（佛山市第一人民医院胃肠外科，广东 佛山 528000）

目的探讨腹腔镜直肠癌根治术后少见疝发生的原因、预防和诊治。方法对我科1999年7月至2012年12月发生的10例围手术期少见疝的临床资料进行回顾性分析。结果6例主操作孔疝，2例乙状结肠造口旁沟疝，1例盆底腹膜裂孔疝，1例脐外侧襞裂孔疝，患者均需行急诊手术，有2例发生小肠坏死需行肠管部分切除术，1例出现切口感染。结论主操作孔、盆底腹膜裂孔、脐外侧襞裂孔和左结肠旁沟间隙是腹腔镜直肠癌手术后留下的人为缺损，可能发生腹壁疝或腹内疝，一旦发生应尽早手术以避免肠坏死的吧发生。

腹腔镜；直肠癌；围手术期；疝

近10余年，腹腔镜手术作为胃肠肿瘤的微创治疗手段得到了很大的发展，腹腔镜手术所特有的并发症也屡见报道[1-5]。我院于1999年开展了第一例肠癌的腹腔镜手术，胃肠外科目前已开展1000余例腹腔镜直肠手术，围手术期有部分少见疝发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组10例，8例为男性，2例为女性。年龄65～81岁，平均 71.6岁。体质量51～79kg，平均59kg。

1.2 第一次手术情况

行辅助直肠前切术5例，免切口直肠前切术1例，Miles术4例。行辅助直肠前切术的手术方法如下：全麻，改良截石位，4孔或5孔法入路。超声刀清扫肠系膜下动脉根部，血管夹闭合后切断，同样于胰腺下缘处理肠系膜下静脉。由内向外在Toldt间隙分离左半结肠系膜，注意保护左侧输尿管和生殖血管。剪开左半结肠外侧腹膜，左右汇合，向上达脾下极，向下达骶骨岬。在骶前间隙用超声刀锐性游离直肠后壁和两侧，避免损伤自主神经丛，切断侧韧带，后方应超过尾骨尖；分离前壁时注意保护精囊腺、前列腺或阴道后壁，完全切除直肠系膜，远端应显露肛提肌。用内镜切割缝合器于肿瘤下缘2～5cm处断离直肠。塑料袋隔离后于脐上切口取出近端肠管，切除肿瘤近端肠管8～10cm，置入钉钻头后还纳。重建气腹，腔镜下经肛放入本体，完成低位/超低位结肠-直肠吻合。免切口前切术的清扫同前，出标本和吻合方法如下：肿瘤远、近端系膜各穿一布带结扎肠管，修剪乙状结肠系膜，保护边缘血管弓，“裸化”乙状结肠及直肠断离-吻合部，碘伏稀释液经肛冲洗远端直肠，会阴重新铺巾。近端距肿瘤10～15cm、远端距肿瘤4～5cm用超声刀离断肠管。从肛门送入钉钻头及一长30～40cm的套状消毒袋，消毒袋从盆腔延伸到肛门外，将标本放入袋内并结扎腹腔侧袋口，用卵圆钳先将标本在袋内经肛门拉出，再取出消毒袋，直肠断端用直线切割缝合器闭合。腔镜下荷包缝合埋入钉钻头于肠管近端，经肛门插入吻合器，完成结肠一直肠吻合。Miles术的清扫方法同前，在乙状结肠下段用切割缝合器切断乙状结肠，会阴部手术按传统方式进行切除。结肠造口按下述方法：①经腹膜内腹直肌型肠造口：“十”字切开拟造口处皮肤和腹直肌前、后筋膜鞘（不切断肌肉），将近侧结肠断端提出体外，埋入抵钉座，皮肤“十”字切口做荷包缝合并结扎在抵钉座杆上，完成结肠与皮肤吻合。乙状结肠袢与侧腹壁之间的裂隙和造口处腹膜与乙状结肠浆肌层间均不缝合。②经腹膜外隧道腹直肌型肠造口：造口位置和腹壁切开方法同上，但腹直肌后筋膜和腹膜不切开，穿刺套管退至腹直肌后筋膜表面，插入无损伤钳，在腹膜外与腹壁肌肉之间潜行分离出一条直径约4cm的腹膜外隧道至降结肠末段的结肠旁沟，将乙状结肠经此隧道拉出体外，与皮肤结肠吻合方法同上。手术时间120～350min，平均（189± 87.6）min，出血量20～250mL，中位出血量130mL。切除淋巴结数为6～28枚，平均（11.3±6.4）枚。

1.3 发生少见疝的临床表现

6例发生主操作孔疝的患者于手术后1周左右拔除固定于右下腹主操作孔的双套引流管，拔除当日3例表现为固定于引流管口的腹痛，2例于更换引流管口浸湿的敷料时发现，1例表现为腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻表现。确诊主操作孔小肠嵌顿疝的时间为3～7h，平均4.6h。4例行腹腔镜辅助Miles手术的患者均表现为术后3日仍无人工肛排气伴阵发性腹痛，X线和CT提示肠梗阻不排除腹内疝可能。

2 结 果

10例患者均行急诊手术。5例主操作孔嵌顿疝行嵌顿疝松解+修补术，其中2例因嵌顿的小肠血运欠佳行部分小肠切除术；1例麻醉后嵌顿于主操作孔的小肠自行回纳改行腹腔镜探查术，见嵌顿的小肠血运良好无穿孔，单纯行戳孔修补。4例Miles术后患者行腹腔镜探查，2例乙状结肠旁沟疝行套入回肠松解复位，1例盆底腹膜裂孔Ritcher疝行嵌顿疝松解+腹膜修补，1例脐外侧襞裂孔嵌顿疝用超声刀切开疝环，肠管血运逐渐恢复。第二次手术时间35～110min，平均（77.5 ±25.8）min。1例行小肠切除的患者出现切口感染，无其他合并症发生。术后住院时间13～18d，平均（15.8±1.5）d。术后病理分期Ⅰ期1例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期3例。所有患者均接受了6～101个月的随访，未发现转移或复发。

3 讨 论

自腹腔镜问世以来，相关的疝并发症也伴随出现，戳孔疝和腹壁切口疝的报道较多。本组报告病例主要为直肠前切术后拔除停留于主操作孔的引流管发生的腹壁疝和Miles术后的腹内疝。

根据腹壁Trocar疝发生的时间及形态，Tonouchi[6]等将其分为早发型、迟发型和特殊型3型。本组6例拔除留置于主操作孔的引流管后发生的嵌顿疝属于特殊型，嵌顿的内容物均为小肠。6例患者都是在直肠前切术后1周左右拔除留置于主操作孔的引流管后发生，发现时间为拔除后3～7h。引流管口的小肠嵌顿疝诊断比较容易，经体查基本可确诊，一般无须X线照片、B超和CT等辅助检查。戳孔疝松解+修补术是主要治疗方式，关键在于术中肠管血供的判断。如不能确定嵌顿小肠的血供是否良好，以切除为佳。如麻醉后嵌顿的小肠自行回纳可行腹腔镜探查术以明确肠管血运情况再做相应处理。

一般认为Trocar疝的发生与穿刺的局部情况如切口的大小、部位、是否扩张切口、是否关闭筋膜和患者的全身情况如合并伤口感染、糖尿病、肥胖、低蛋白血症、体型瘦弱、肺部感染、咳嗽等有关[6]。临床工作的重点在于早发现、早诊断和早治疗。可分三阶段进行预防：①腹壁薄弱的患者术中主操作孔采用2针缝合（尽可能采用全层缝合，可以用直接缝合或者用穿刺针带线于皮下贯穿腹壁全层缝合主操作孔的方法缝合），第一针暂留置，用于拔除引流管后关闭戳孔；第二针用于固定引流管。②术后拔管时注意观察有无小肠或大网膜于引流管孔脱出，常规用凡士林纱条填塞，必要时局麻下用丝线缝合戳孔。如患者合并咳嗽、排尿不畅或便秘则告知需注意适时按压引流管口。③拔管后应由医、护、患三方同时观察有无腹痛、腹胀、肛门排气排便减少等症状和引流管口敷料浸湿等情况，及时打开敷料观察有无小肠嵌顿。

本组腹内疝的4例患者均发生于Miles术后，这与Miles手术后腹腔内形成的两个人为孔隙——左半结肠与侧腹壁的间隙和盆底腹膜裂隙有关[7,8]。我科开展Miles术的早期阶段采用经腹壁切口直接提出的腹膜内乙状结肠造口，术后存在难以通过镜下缝合消除的左半结肠与侧腹壁的间隙，2例术后出现早期肠梗阻的患者行腔镜探查证实发生了乙状结肠造口旁沟疝。改用经腹膜外隧道造口法则避免了该类腹内疝的发生[9]。采用腹膜外隧道造口法的Miles术后患者出现的肠梗阻，在经过24～48h的保守治疗后病情仍不缓解甚至加重，要高度怀疑盆底腹膜裂孔疝的发生，应行腹腔探查[10]，腹腔镜探查由于其微创性，可在肠管扩张不十分明显的阶段尽早探查。新辅助治疗后的盆底腹膜易发生纤维化，术中尤其要注意充分保留。在关闭盆底腹膜时，如缝合有张力应向两侧壁广泛游离以减张；缺损较大时，可用带蒂大网膜、子宫附件或生物补片协助修补。

发生的1例脐外侧壁小肠嵌顿疝既往文献未见报道。MILES术的主操作孔位于右下腹的髂前上棘水平，在腹膜的穿刺部位多位于脐外侧壁内侧或外侧。本例患者的脐外侧襞较宽大，主操作孔穿刺时Trocar贯穿了右侧的脐外侧襞，导致该处腹壁出现人为缺损。术后出现肠梗阻一度考虑盆底腹膜裂孔疝，经术中探查方证实为脐外侧壁裂孔处的小肠嵌顿疝。回顾既往手术，术中脐外侧壁被贯穿亦偶有发生，但未对患者造成明显影响。本例嵌顿疝的发生提醒我们如果术中发现脐外侧壁被贯穿，必须及时术中修补，避免内疝的发生。

本文报道的10例围手术期疝是腹腔镜直肠癌根治术后的少见并发症，均出现了急性机械性小肠梗阻。只有医护人员提高警惕才能早期发现小肠嵌顿，一旦发现应尽早手术松解以避免肠坏死的发生。

[1] 郑国庆,梁金荣,何晓军.腹腔镜胆囊切除术后并发Richter疝1例[J].中国实用外科杂志,2005,25(10):582.

[2] 郑杰,黄胡信,夏恩兰,等.腹腔镜术后5mm切口网膜疝1例报告[J].中国内镜杂志,2007,13(3):335-336.

[3] 吴文英,王翠芹.腹腔镜术后切口肠疝1例报告[J].现代妇产科进展,2008,17(2):116.

[4] 于晨,张奉春,裴玉芳.腹腔镜术后切口空肠疝1例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(9):2254-2255.

[5] 樊友本,郭伯敏.腹腔镜术术后戳孔疝一例报道[J].外科理论与实践,2008,13(6):603-604.

[6] Tonouchi H,Ohmori Y,Kobayashi M,et al.Trocar site hernia[J]. Arch Surg,2004,139(11):1248-1256.

[7] 刘学强,严志登,李建明,等.直肠癌Miles术后并发内疝性肠梗阻的防治(附5例报告)[J].结直肠肛门外科,2007,13(6):360-361.

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[10] 王启,陈会林.直肠癌Miles术后腹内疝1例[J].中国中西医结合外科杂志,2011,17(3):329-330.

The Diagnosis and Treatment of Rare Hernia After Laparoscopic Radical Resection for Rectal Carcinoma

CHENG Long-qing, PENG xiang*, DENG Jian-zhong

(Department of Gastrointestinal Surgery, First People’s Hospital of Foshan, Foshan 528000, China)

ObjectiveTo approach the causes, prevention methods, diagnosis and treatment of rare hernia after laparoscopic radical resection for rectal carcinoma.Methods10 cases of herniation after laparoscopic radical resection for rectal carcinoma were retrospectively analyzed in our department.Results6 case of 12-mm trocar hernia, 2 cases of postsigmoidostomic hernia, 1 case of pelvi-peritoneal hernia and 1 case of lateral umbilical fold hernia were observed. All patients were performed emergency operation,2 cases were performed small bowel resection because of intestine necrosis, 1 case had incisional infection after second operation.Conclusion12-mm trocar site, pelvic peritoneal hole, lateral umbilical fold hole and left paracolic sulci gap are the artificial defects after laparoscopic radical resection for rectal carcinoma, abdominal and intraperitoneal hernias are rare postoperative complication, emergency operation is necessary in order to avoiding intestine necrosis.

Laparoscopy; Radical resection; Rectal carcinoma; Hernia

R735.3+7

B

1671-8194（2013）18-0058-03

*通讯作者：Email: pxiang@fsyyy.com