输液渗漏与护理干预

2013-01-23张俊

中国医药指南 2013年9期

关键词：外渗输液局部

张俊

（沈阳医学院奉天医院干诊病房，辽宁沈阳 110024）

输液渗漏与护理干预

张俊

（沈阳医学院奉天医院干诊病房，辽宁沈阳 110024）

输液；护理；干预

静脉输液是临床住院患者药物治疗的主要应用方法，也是护理工作中最常见的技术操作，而静脉输液渗漏是输液过程中常见的并发症。它不仅增加了患者精神上的痛苦和肉体上的创伤，延长患者的住院时间，增加患者的经济负担，也增加了护士静脉穿刺的难度，影响治疗、甚至抢救工作，对患者、家属、医护人员造成压力和担忧，严重的病例甚至造成患者的残疾，引发医疗护理纠纷。我国2002年出台的《医疗事故处理条例》明确写出：“局部注射造成组织坏死，成人＞体表面积5%为四级医疗事故”。输液渗漏包含输液渗出和输液外渗两种情况。渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织；外渗是指由于输液管理疏忽，造成的腐蚀性药物或溶液进入周围组织[1]。在临床输液渗漏实践工作中我们总结经验，结合输液渗漏的传统护理方法，参考国内外先进护理方法对静脉输液渗漏实施护理干预，取得一定效果，总结介绍如下。

1 输液渗漏的因素

1.1 高危患者

患者年龄、生理、病理状态，是导致输液渗漏的首要因素。①婴幼儿：都发于6个月以下的婴幼儿，由于婴幼儿的认知能力低下，顺应性差，血管细，难以穿刺，易发生渗漏，一旦发生渗漏又难于表达疼痛的感受，所以小儿渗漏多于成人，严重渗漏的病例也多于成人。②老年人：老年人由于皮肤松弛，血管活动度大，弹性差，血管结构于功能障碍，导致输液渗漏发生的危险性明显增大，渗漏早期不易觉察，发现时间较晚，需高度警惕。③无法沟通的患者：此类患者由于感知障碍，出现不适无法表达，往往在巡视或监护检查时被动发现。④危重患者：如休克、大面积烧伤、严重脱水的患者等，由于微循环受损，毛细血管通透性增大而发生渗漏。

1.2 疾病影响

①癌变：是渗漏的危险因素，主要指反复接受化疗的癌症患者，由血管破坏损伤性大，发生渗漏：②静脉压增高的疾病：如右心衰竭、上腔静脉综合症等，由于静脉回流受阻，静脉压力增高，发生渗漏：③外周血管疾病：如动脉硬化、糖尿病所致血管硬化，由于血管硬化，血管腔变窄，血管壁对针头的包绕能力降低，发生渗漏：④风湿性疾病：自身免疫性疾病使血管内皮受损，血管通透性增加，导致渗漏：⑤脑卒中所致的偏瘫：因患侧肢体肌肉活动的减少或终止及交感神经功能紊乱，血管壁通透性增大，所以患侧肢体要较健肢体容易发生输液渗漏。

1.3 药物影响

药物的酸碱性偏大、浓度高、渗透压以及细胞毒性药物，对血管壁的损伤。也是输液渗漏的高危因素。引起渗漏损伤常见药物有：①血管活性药：如去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺、垂体后叶素等；②电解质溶液：如氯化钾、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等；③高渗溶液：如50%的葡萄糖20%的甘露醇等：④抗肿瘤药。以上种类药物发生输液渗漏的概率依次为：血管收缩药占20%，电解质溶液占40%，高渗溶液占35%，抗肿瘤药占5%。

1.4 穿刺部位影响

①选用了有病变的静脉穿刺，如有静脉炎的静脉，由于血管壁炎症，血管痉挛，导致血管内壁压力增加，而发生渗漏：②选择关节部位穿刺，随着体位变化，关节活动发生渗漏，一旦渗漏严重降低关节功能：③外周静脉较中心静脉容易发生渗漏，以化疗药物为例外周静脉外渗发生率为0.1%～6.5%，其中，58%的外渗发生于小儿，中心静脉外渗发生率为0.3%～4.7%。

1.5 医源性因素

与护士的责任心、经验、技术有关，如未能及时巡视输液、在远端小静脉用力推注药物：使用输液泵在一个部位长时间输液：同一部位多次穿刺：拔针后按压不当对血管壁的损害：如按压部位不正确、按压时间过短、局部揉搓等都可以引发下一次输液的渗漏。

2 输液渗漏对机体的损伤

刘铭庸[2]报道体液及细胞渗出，将引起大量结缔组织增生，致使血管壁增厚变硬，官腔增厚或阻塞。伍旭东[3]等通过实验表明甘露醇更容易导致血管损坏且不易恢复，还有学者认为静脉输液渗漏会造成局部损伤，严重时造成组织坏死，瘢痕挛缩，关节僵直，甚至功能障碍[4]。

3 输液渗漏的临床表现

由于渗漏的药液种类不同，临床表现也可不同，一般表现为局部颜色苍白或发红、继之形成以血管周边为主的渗漏部位肿胀。电解质溶液的渗漏往往疼痛明显，沿静脉走行呈条索状红肿；血管活性药的渗漏可出现沿静脉走行发白的条索状，时间较长会出现静脉硬化；抗生素及化疗药物的渗漏往往造成穿刺点周围的缺血苍白，严重时可导致局部坏死：高渗性液体的渗漏表现为局部肿胀、可为暗红色甚至变黑，不易修复。美国输液治疗护理专业委员会2006年版输液治疗标准中将渗漏分为5级：0级没有症状；1级：皮肤发白，水肿范围的最大直径＜2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；2级：皮肤发白，水肿范围ide最大直径在2.5～15cm之间，皮肤发凉，伴或不伴有疼痛；3级：皮肤发凉，水肿范围的最大处直径＞15cm，皮肤发凉，伴有轻到中等程度疼痛，可能有麻木感；4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于15cm，可凹形性水肿，循环障碍，中度到重度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性液体渗出[1]。

4 渗漏的预防与治疗

4.1 渗漏的预防

①正确使用并保护血管：一般由远端到近端有计划的使用静脉。对血管活性药和渗透压高，刺激性强的药物及末梢循环差的患者宜选择粗大血管，必要时施行腔静脉穿刺；对于患儿和意识障碍、病危、化疗的患者，尽量使用静脉留置针、腔静脉置管或PICC。②提高静脉穿刺的成功率：力求一针见血，对血管粗而且明显易固定者，应以20°角正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，要左手拉紧皮肤以固定血管，以30°角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；脱水或血管不充盈的患者，应先用热敷或者使用血管扩张药如硝酸甘油、山莨菪碱碱药液涂擦穿刺部位血管，以扩张血管增加血流，穿刺时以25°角快速进皮，然后轻挑起皮肤，当针头进到1/4时，针头稍向下倾斜，在挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管下壁；对于水肿的患者，应选择粗血管，用拇指沿血管走形按压，使之暴露，消毒后快速进针，穿刺成功后要妥善固定好针头，必要时采用保护性约束[5]。避免在同一部位多次长时间输液，如持续输入血管性药时，应用留置针同时建立2条静脉通道，每隔2～4h将含升压药的液体交替使用静脉输注，以防药物对血管的强力刺激引起血管损伤。应用高渗性溶液及化疗药时要选择血管直径≥3.3mm的血管，防止药物对血管的强烈刺激引起血管损伤[6]。输注化疗药物，给药前后用生理盐水冲洗静脉，确认针头完全在血管内时再给药。静脉推注是要边推药边抽回血，确保药液注入血管，以防药物外渗造成血管和周围组织坏死，静脉输注化疗药物是禁用注射泵，以免影响外渗发生的观察。③正确的拔针方法：即拔针前先关调节器，除去胶布，快速拔针，拔出针头后，立即用干棉签按压穿刺点，目的是使针头在没有压力的情况下退出管腔，可减轻甚至去除针刃对血管造成的机械性切割损伤。按压时用大拇指顺血管的走行方向按压，由于进针角度及针梗走行方向不同，针尖刺入血管的穿刺点要比皮肤的穿刺点0.2～1.5cm，说以按压时血管壁的穿刺点与皮肤的穿刺点同样需要得到有效的按压，按压时间不少于2min，对于凝血机制异常者，应适当延长按压时间至5～10min，按压时不可揉搓局部，以免对局部血管造成损伤。④注意多巡视观察：特别是危重、无法沟通患者及患儿、滴注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物是要进行床头交接班。⑤加强患者的宣教与沟通：如留置针的好处，保留置管的方法、静脉滴注氯化钾时易引起穿刺部位疼痛、输注高危药物时要求患者尽量减少活动，并指导患者自我护理，使患者愉快地接受输液治疗。

5 渗漏的处理

一旦发生输液渗漏，应立即更换输液部位并根据引起输液渗漏的原因、药物性质，对血管组织损伤的程度等选择不同的方法。

5.1 热敷

局部热敷可以促进外渗药物的吸收与分散，减轻药物外渗所致的皮肤伤害。主要用于普通药液、血管活性药、电解质溶液以及植物碱类化疗药发生的渗漏。但20%甘露醇的外渗时间如超过24h，不能使用热敷。因此时局部皮肤颜色往往由苍白转暗红，产生局部充血，若热敷使局部组织温度增高，代谢加快，耗氧量增加而加速了组织的坏死。所以在临床护理工工作中必须根据外渗药物的性质与具体情况采取相应的措施才能奏效。如果不加思考地只要是药物外渗就给患者热敷，反而会增加患者的痛苦。

5.2 冷敷

冷敷可以使用血管收缩，减少药物吸收，促进某些药物局部灭活，使损伤部位局限。而且冷敷还能使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛，常用于20%甘露醇、化疗药物渗漏的早期。

5.3 药物湿敷

①乙醇95%乙醇可用于葡糖糖酸钙、20%甘露醇、酚妥拉明、5%碳酸氢钠、复方氨基酸、某些抗生素以及普通静脉输液药物的渗漏，消肿止痛明显。但乙醇过敏者禁用。②硫酸镁湿敷硫酸镁能够舒张血管平滑肌，使痉挛的外周血管扩张，通过镁离子的渗透，改善组织与组织间隙的渗透压，促进局部渗漏液体的吸收，达到消肿的目的。临床常用50%硫酸镁局部湿敷，用于多巴胺、化疗药物、垂体后叶素、电解质溶液所致的渗漏。③山莨菪碱山莨菪碱具有松弛血管平滑肌，解除微血管痉挛的作用。湿敷能促进药物迅速渗透到皮下组织，松弛血管平滑肌，局部血管扩张，改善微循环，以利于渗漏液体的回收。一般用山莨菪碱10mg浸湿无菌纱布覆盖在肿胀部位，1h更换药液1次，肿胀作用迅速。④其他中药制剂，如芦荟、马铃薯、如意金黄散，烫伤膏对甘露醇的外渗效果比较好，新型制剂，如康惠尔的水凝胶、贴膜等。

5.4 拮抗剂的应用

使用拮抗药物，主要是对抗渗漏药物的损伤效应，灭活药物，加速药物的排泄和吸收，是渗漏处理中见效最快；疗效最直接的一种方法。如血管活性药渗漏引起局部肿胀、苍白、缺血缺氧时，可用酚妥拉明5～10mg加生理盐水20mL做局部注射，以扩张血管改善局部血循环，减轻局部缺氧，促进组织恢复；透明质酸酶可用于长春碱、10%葡萄糖、静脉营养液、钙或钾制剂、氨茶碱、造影剂、新青霉素外渗的局部封闭；碳酸氢钠外渗可用维生素C加入生理盐水中原输液通道滴注，同时维生素C原液湿敷局部；氮芥类化疗药外渗可用硫代硫酸钠局部封闭等[7]。

5.5 局部水疱的处理

水疱小未破溃的尽量不要辞刺破，可用无醇碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用注射器抽出渗出液，再用无醇碘伏外涂、外敷。

5.6 手术清创

对于面积大、剧痛的外渗早期手术有助于减轻组织坏死，以免影响皮下重要的神经、血管、肌肉。特别是手背的外渗。一旦外渗创面坏疽形成，需进行外科清创术。