耿兰书

（河北中医肝病医院，河北 石家庄 050000）

论李东垣脾胃论与慢性肝病治疗的“重脾胃”

耿兰书

（河北中医肝病医院，河北 石家庄 050000）

李东垣；肝病；重脾胃

1 李东垣脾胃论学术思想

李杲（1180～1251），字明之，晚号东垣老人，宋金时真定（今河北正定县）人，金元四大家之一，提出“内伤脾胃，百病由生”的论点[1]，创立脾胃学说，被后世称为“补土派”鼻祖。李东垣十分强调脾胃在人身的重要作用，其脾胃论的主旨：“脾胃内伤，百病由生。”源于《内经》“得谷者昌，失谷者亡；有胃气则生，无胃气则死”的论点[2]，强调脾胃为元气之本，李东垣认为疾病的形成是由于元气不足，而元气之所以不足是因为脾胃损伤所致。人一旦出生，需要脾胃的滋养才能生存，全身脏腑组织之功能才能正常发挥，人体正常功能才得以维持。因此必须注重脾胃，这是李东垣脾胃学说的基本论点。另外，脾胃属土居中，与其他四脏关系密切，不论哪脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃。同时，各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养。第二，脾胃为升降之枢纽：李东垣认为，升降浮沉是自然界一切事物的主要运动形式，人与自然界相应，其升降浮沉的运动枢纽就是脾胃。脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍。清阳发腠理，浊阴走五脏。清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍都会发生种种病症。

2 肝病与脾胃的关系

人体是一个有机的整体。慢性肝病在其发生发展过程中，除体现出肝脏自身的病理特点外，还可对其他脏腑气血产生广泛的病理影响，现代医学也认为慢性肝炎、肝硬化等都是全身性疾病，其病变涉及的范围是广泛的，损害往往是多系统的，“肝为元气之贼”，所以治疗上并非见肝治肝，其中肝与脾胃的关系尤为密切。《金匮要略》从脏腑辨证的整体观出发，论述了肝病的治疗原则：如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[3]。“实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”，现代医家对此也多有阐述，如陈增谭提到：“自始至终注意顾护脾胃是治疗乙型肝炎的一大要诀……”，朱彬彬认为“（湿热）疫毒羁留，正气不足，无力驱邪外出，病变在肝脾二经，造成病理产物为瘀、热、湿、毒……”，所以肝病与脾胃关系尤为密切。

经云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜”，“气有余则制己所胜而侮所不胜”[4]，在生理上，肝依五行关系而克脾土，而在病理情况下就可以乘脾，产生病理影响。在临床上，无论急性或慢性肝炎都有一个肝病及脾的病理过程，肝气郁结或疏泄失常，常常先影响到脾胃气机的升降和脾的运化功能，而产生一系列肝郁脾虚的临床证候，如食欲差、乏力、腹胀、便溏等症状，甚至因脾虚水湿内停而发为水臌，湿与热合发为黄疸，这些症状都是肝病及脾引起的病理反映。肝病传脾是一个非常重要的病理过程，有时甚至贯穿疾病的始终，因而健脾法在肝病治疗中应用频率也最高。

3 肝病治疗中的重脾胃

我在多年治疗肝病的临床中总结到，肝病与脾胃关系最为密切，顾护脾胃对提高临床疗效、缓解患者症状、改善病情预后有着极为关键的作用。

我认为，脾为后天之本，气血生化之源，脾土功能的好坏，直接影响到机体病情的恢复与恶化；脾居中州，是运化水湿的枢纽，培土以荣木，健脾以利湿，实为慢性肝炎治则的一大关键。肝病对脾胃的影响，主要表现为胁痛、腹胀、纳呆、便溏、乏力等肝郁脾虚证候与胃脘胀满、呃气、呕恶、纳呆等肝胃不和的症状，治疗除疏达肝气外，尚需加参、芪、苓、术、甘草、大枣、山药、莲子、扁豆、薏米等益气健脾之剂及苍术、厚朴、陈皮、茯苓、苏梗、白蔻、焦曲、内金等和胃中药，“疏肝健脾和胃法”是我在肝病临床最常用之法，我院创制35种院内中药制剂时，不仅在每一方剂中都考虑到肝与脾胃的关系，时时注意顾护胃气，不同程度地选用上药，如清退黄疸为主的舒清丸中的白术、大枣，提高机体免疫功能、提升血清白蛋白的肝复欣胶囊系列方中的君药为红参、灵芝滋补元气、益肾健脾，辅以白术、大枣补脾和营、益气养血。抗肝纤维化的通络软坚胶囊中的黄芪、党参、白术，以抑制乙肝病毒复制为主的益肝泰胶囊中的白术、炙黄芪，以及降酶为主的酶清丸中的广藿香、山楂、白术等等，而且我们所创拟的系列特色疗法上，如“复方同步疗法、三联法、两步疗法”中，在主方治疗的基础上，多嘱患者配合服用辅方如健脾养胃胶囊，或根据具体病情的不同而选用胃舒胶囊、胃宁胶囊等以益气健脾、和胃化中，此乃“方内有药，方外有方”之意。这不仅是疾病的诊治上的需要，同时因为慢性肝病多疗程长，长期用药对胃气也有不同程度的影响，很多患者长期服药依从性差，故注意保护胃气也有利于患者完成系统治疗。

现代研究也表明，乙肝的发生发展及其转归与机体的免疫反应密切相关。脾健则免疫功能增强，对慢性肝炎免疫力低下起着重要的作用，同时临床观察到黄芪以及常用的补脾益气药物，对提高细胞免疫功能有一定影响，故要强调治肝尚须实脾的重要性。

我认为，肝脾大乃湿热疫毒内袭营血，病久阻于肝脾之络所致。我在临床治疗中发现，部分患者肝细胞功能损害较轻，然而脾脏较肿大，其原因或既往曾反复外感、多次发烧，营卫失和，或因脾气亏虚、胃失和降，长期腹胀便溏、纳差、消化不良因致运化失职，精微不化反生痰瘀，内积而成脾脏肿大。慢性肝炎、肝硬化就整个病程而言多属本虚标实，除肿大的肝脾作为积块属实证外，每露正败之象，如乏力、消瘦面黄、纳呆便溏等。一味攻伐非但于消积无益，反使脾气更虚、预后更差。古人曾有“健脾即可以磨积，脾健积自消”之说。这也是体现久病治本的一个方面。

肝硬化腹水属祖国医学“臌胀”、“积聚”的范畴。腹水的形成源于精微不得转输，清浊相混，故治疗腹水应分清泌浊，分清泌浊必赖于脾胃健运功能，脾胃健运精微得以转输，达到水消胀减的目的[5]。同时肝硬化患者多伴有纳呆、食少、胃脘胀满、腹泻、乏力等脾虚证候，因此治疗肝硬化必须结合健脾益气养胃。现代医学研究发现肝硬化患者消化道淤血水肿，同时伴有胃肠黏膜功能和形态异常，这些改变还可以引起蛋白自消化道丢失，引起低蛋白血症；并可使肠道抗原物质吸收增多且逃避肝脏灭活而刺激脾脏单核巨噬细胞增生，从而引起脾大。中药药理研究表明，益气健脾中药既可增强网状内皮系统吞噬功能，提高机体免疫能力，又可增加人体的蛋白质，明显减轻肝细胞脂肪变性和坏死，抑制肝细胞纤维组织增生及假小叶形成，由此可见，健脾养胃法在肝硬化治疗中有极为重要的意义[6]。

肝功能衰竭患者多表现为极度纳差甚至呕恶，无法进食与服药，这时及时培补后天胃气对于治疗成败举足轻重，我院在此阶段更强调益气健脾、理气和胃贯彻治疗始终，呕恶重者，给予治呕系列方以和胃降逆止呕，配合健脾养胃胶囊、健脾消胀胶囊等以培护胃气，同时根据四诊辨证选用治胃系列汤剂以先和胃、养胃、健脾、调理脾胃气机升降。对于高黄疸的患者服用清退黄疸中药舒清丸时，有的患者消化道症状明显，或者大便次数过多，通常嘱配合健脾温肾的脾肾阳亏胶囊以纠正其苦寒之性以防伤胃。“有胃气则生，无胃气则亡”，胃气存则能受纳运化水谷药液，则挽回生机之尚存，若只知一味攻伐、胃气渐虚，则生机远矣。从而大大提高了临床疗效，减少了治疗的不良反应。

对于肝癌，我认为其基本病机特点为“正虚邪实”，正虚之中，脾虚至为关键，兼及肝肾。正如《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”“温气不行，凝血蕴里而不散津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。” 内虚是发病根本，是内因。正气虚弱，脾虚失运，气血不生、精微不化，致肝失濡养，肾精不足，加之湿热邪毒内侵，或者酒毒、食物毒素、水源污染等外因，以致脏腑蓄毒，七情失和，脾胃升降失职、气血乖逆，终致气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热蕴、毒结，日久成积而生肿瘤。脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运、元气衰微则无力抗邪外出，癌肿不断发展甚至转移，加之目前肝癌治疗过程中多过用苦寒之剂戕害胃气，以及手术、放疗、化疗等都不同程度地损伤胃气，尤其是晚期患者多正气衰微，不耐攻伐。所以我尤其强调在肝癌的治疗过程中，早中晚不同阶段都要根据正邪虚实的轻重缓急，坚持扶正以祛邪，或祛邪兼以扶正，常用健脾养胃胶囊、肝复欣胶囊、胃舒胶囊、益血宁胶囊等以益气健脾、养血和营、补肾柔肝，再配合服用克岩胶囊或克岩胶囊Ⅱ号，活血化瘀，软坚祛痰，清热解毒或以毒攻毒，攻补结合，增强疗效；或配合汤剂辨证施治用于术后、介入术后以及放化疗后以益气补血、健脾和胃、滋补肝肾、降逆止呕等等，药理研究也证明以上中药治疗能明显提高生存质量，延长生存期，改善生活品质，减少放射及化学治疗毒副作用，增强机体免疫功能。

[1]金·李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,1957.

[2]唐·王冰.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963.

[3]汉·张机.伤寒论[M].上海:科学技术出版社,1983.

[4]清·林珮琴.类主治裁[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[5]卢世 耀.肝主 疏泄理论 进行 辨 证治疗肝 硬化 腹 水84例临床分析[J].中国医药导报,2010,7(21):83-84.

[6]周鹏程.脾胃病中西医诊治探析[J].中国现代医生,2010,48(22):17-18.

R575

：A

：1671-8194（2013）09-0295-02