赵丽燕

（长春市中心医院呼吸科，吉林 长春 130000）

呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策

赵丽燕

（长春市中心医院呼吸科，吉林 长春 130000）

目的通过对呼吸机相关性肺炎(VAP)危险因素进行相关分析及护理对策的探讨，减少呼吸机相关性肺炎的发生率和病死率。方法慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭行有创机械通气患者48例进行了危险因素的分析并且制定了相应的集束化护理方案。结果48例患者其中有8例发生呼吸机相关性肺炎，死亡1例。结论积极有效的护理管理以及注重护理细节能有效降低呼吸机相关性肺炎的发病率和病死率。

肺炎；呼吸机相关性；机械通气；危险因素；护理对策

呼吸机相关性肺炎是指无肺部感染的患者，在气管插管或切开的行机械通气治疗48h后或（和）拔除气管导管48h内所并发的肺部感染，为接受最常见的医院内感染的机械通气患者。国外曾报道呼吸机相关性肺炎有5%～68%的发生率。有研究表明，呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有密切的关系[1]，所以在预防呼吸机相关性肺炎中，护理管理的作用越来越受到人们的高度重视。2008年1月到2011年10月我科接收治疗了慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭行有创机械通气患者一共有48例，医师通过进行相关危险因素准确分析并采取相应的护理对策从而取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2008年1月到2011年10月我科接收治疗了慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭行有创机械通气患者48例，其中男29例，女19例；年龄48～75岁，平均61.5岁，患者一般都采用经口或经鼻气管进行插管建立起人工气道，通气时间为（11.2±7.4）d。

1.2 诊断标准

①使用呼吸机48h后发病；②与机械通气前胸部X线胸片比较出现了肺内浸润阴影或显示出新的炎性病变；③肺实变体征和（或）湿性啰音，并且具有下列条件之一的患者：血WBC＞10×109/L或＜4× 109/L，伴或不伴核左移。起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。患者在插管前、插管后24、48、72h行床旁X线胸片检查，出现了发热、气道内分泌物增多及X线胸片检查有异常时于插管闭环路收集气道分泌物送细菌培养及进行药敏试验，符合诊断标准的患者诊断为呼吸机相关性肺炎[2]。

1.3 方法

对呼吸机相关性肺炎患者所能发生的危险因素进行准确分析并且制定出相应的集束化护理方案。

1.4 结果

48例患者中有8例发生呼吸机相关性肺炎，发病率为16.7%，死亡1例。本组患者的呼吸机相关性肺炎发病率明显比文献报道患者的呼吸机相关性肺炎发病率低。

2 危险因素分析

结合相关的文献我们认为呼吸机相关性肺炎影响因素有分为内源性因素、外源性因素和常见危险因素；其中内源性因素包括气囊上滞留物、口咽部和胃液等；外源性因素包括呼吸机管道吸气端、积水瓶、周围空气以及医护人员的手等[3]；当医护人员不注意手上的消毒及无菌技术时或周围的环境、有消毒不严格的物品等、患者本身的抵抗力不足、不规范的体位导致了患者误吸或者返流引发的呼吸机相关性肺炎、同时使用抗生素也大大降低了患者的抵抗力，以及使用抗酸剂增加了细菌定植[4]，这些都是常见的危险因素。

3 护理对策

3.1 护理管理

对患者进行严格的护理，应及时成立责任护理小组；实现和发展护理计划，应建立一个多学科知识的团队进行计划管理；对呼吸机相关性肺炎的病因、危险因素及循证医学策略进行学习；以及采用集束化护理方案。集束化（Bundle）护理是指以循证医学为指导基础的一种综合护理方案，将已经证实有效的一系列治疗和护理措施集合在一起。研究表明采取呼吸机集束综合护理措施能平均降低呼吸机相关性肺炎45%的发生率。

3.2 准备工作

将患者安置在单人病房内，用空气消毒机将病室内的空气净化消毒，每2h消毒净化一次。每天两次用500mg/L含氯的消毒剂将床、床头柜等物品进行认真的擦拭，地面也应每天拖两次，每周做1次空气培养。病室温度应该保持在18～22℃，并且应保持50%～60%的相对湿度，病房应定时进行通风处理，保持室内空气清新、湿润。因为医务人员在护理、检查重症感染的患者后手上可能会带有病原菌，部分医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄球菌的定植，医务人员的手是传播呼吸机相关性肺炎病原菌的一个途径，所以医务人员操作前后应严格按照六步洗手法进行洗手，若不洗手就接触其他患者，很有可能将病原菌在患者之间传播，并极有可能通过吸痰或其他操作导致细菌进入下呼吸道引起呼吸机相关性肺炎，进行严格、正确的洗手可以明显的减少院内感染的机会。病房门口应备有快速手消毒液，为患者家属接触患者前后使用。严格管理制度，限制探视，尽可能实行无陪管理。

3.3 护理细节

①体位：其中引起误吸的最危险因素是长期平卧位，根据患者的病情，相对稳定的应尽可能的采取半卧位。应抬高床头30°～45°，为更有利于食物靠动力的作用通过幽门进入小肠，并且有利于胃内的食物消化和容物排空，可有效的减少或避免反流与误吸，或采用较新插管，使其能够达到幽门而减少返流机会，明显的降低了胃内细菌的逆向定植及呼吸机相关性肺炎的发生。②正确有效的吸痰：正确有效的吸痰是为了确保机械通气治疗效果的关键，也为了保持通畅的呼吸道，我们对于呼吸机相关性肺炎患者均进行了使用密闭式吸痰系统三步排痰法：雾化吸入、翻身拍背、吸痰，简称为一吸、二打、三吸，吸痰之前应加大吸氧的浓度。早期呼吸道分泌物不多的时候，尽可能的减少吸痰的次数，在必要时才可以吸痰。③人工气道的湿化：为降低呼吸道感染的发生，应加强气道湿化及时持续给予气管内滴药，达到有效的湿化作用，持续气管内滴药和间歇气管内滴药相比，持续气管内滴药能将湿化液缓慢、均匀而持续地注入到呼吸道内，使痰液易于排出且很少引起起刺激性咳嗽，降低了呼吸道感染的发生[5]。④口腔护理：加强口腔护理，机械通气患者的口腔分泌物相对增多而唾液总流率相对下降，因此口腔内微生物得以迅速的繁殖，口腔细菌的下移，成为呼吸机相关性肺炎发生的直接原因之一。针对口腔内不同的细菌，选择不同的溶液，并及时吸净口鼻腔内的分泌物。每天都要更换导管固定带，应用凡士林保护口角，预防其破裂。⑤鼻饲的护理：对患者进行鼻饲时，应采取半卧位，抬高床头柜30°～45°。及时保持鼻饲液浓度从低至高，速度先慢后快，温度应保持在40℃左右为最佳，鼻饲量每次不宜过多，喂食量每次应＜200mL，并且在鼻饲后半个小时内仍应该保持半卧位姿势，把胃管抬高2～3min。操作过程中应严格进行无菌操作，为了避免堵塞，每次鼻饲后都要及时用温开水冲洗鼻饲管，鼻饲结束后并将其固定妥当，每个月更换一次鼻饲管。密切观察患者在住院期间有无各种并发症的发生。增强其营养，加强患者的营养支持、积极维持内环境的平衡。对建人工气道患者，合理使用免疫调节剂，尽早拔管。保护胃黏膜的特征，给予肠内营养；对于病情严重的患者，要保持抗休克及低氧血症与降低呼吸机相关性肺炎发生率的平衡，提高机体的抵抗力；及时进行药物敏感性的测定以及病原菌的培养与分离，尽早开始针对性的治疗。

4 小 结

呼吸机相关性肺炎是一种较严重的医院内感染，是机械通气的最主要并发症之一。如果不加强各环节的管理，将会导致该病的发生率和病死率升高。通过分析呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防中所存在的问题，组织多学科的专业团队，成立专门的护理小组，采用集束化护理方案，加强细节护理等多种途径来控制和预防呼吸机相关性肺炎的发生与发展，有效降低该病的发生率和病死率，提高患者的生存率。

[1] 叶俊,修清玉.呼吸机相关肺炎发病机制及预防研究进展[J].解放军医学杂志,2006,31(10):553-557.

[2] 伍虹剑.不同体位护理对呼吸机相关性肺炎的影响[J].当代护士(专科版),2011(3):327-330.

[3] 崔晶,段宝民.经口与经鼻气管插管呼吸机相关肺炎发生的比较[J].护士进修杂志,2006,21(9):225.

[4] 卢亚军,谢爱秀,彭翠柏.不同吸痰方式对呼吸机相关肺炎控制的效果比较[J].护士进修杂志,2007,22(16):199.

[5] 孙铁英,柯会星.老年人呼吸机相关性肺炎的危险因素及其防治策略[J].老年医学与保健, 2004,10(1):14-18.

R473.5

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1671-8194（2013）18-0341-02