王 岩 王淑红 丁世娟

（吉林省肿瘤医院腹外一科，吉林 长春 130012）

1例肠梗阻术后合并肠瘘的护理体会

王 岩 王淑红 丁世娟

（吉林省肿瘤医院腹外一科，吉林 长春 130012）

目的进一步探讨肠瘘的最佳护理方法，促进肠瘘早期愈合。方法通过对造瘘口及营养饮食、心理、患者的配合，采取了有的放矢的护理措施。结果患者在预期时间内瘘口愈合出院，未见并发症。结论精心的护理及正确的护理措施对于肠瘘患者很重要，是提高患者生存率的重要手段。

肠梗阻术后；肠瘘；护理

一般肠瘘指肠外瘘，即任何原因引起的肠壁破损，致使肠内容物流出体表。肠外瘘是外科一种严重的并发症，它继发于手术、创伤、炎症、感染等，80%发生于术后。易引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良、感染及多器官功能衰竭，且病程长，病死率高。我科收治1例宫颈癌术后结肠不完全肠梗阻术后合并肠瘘的患者，护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者女性，60岁，因宫颈癌术后6个月，腹胀不适1个月于2012年3月21日入我科，患者在术前2个月诊断宫颈癌，行化疗2周期，术后21d行放疗，1个月前出现腹胀不适，伴有间断性排气排便停止，考虑为肠梗阻，入院后根据病史、体格检查及各项辅助检查结果临床诊断：结肠不完全肠梗阻，宫颈癌术后。经给予肠外营养对症支持治疗后，症状明显好转，已排气排便，患者主诉间断性腹部胀痛，较入院前明显减轻，于4月5日复查腹透仍有肠梗阻症状，于4月7日在全麻下行回肠部分切除，肠粘连松解术，术后4日回肠吻合口外置处出现侧瘘，经瘘口引出小肠液约500mL，在外置吻合口处放置造瘘袋，外置吻合口处引流出肠液混有黄色稀便约300mL，，吻合口出现大约2cm瘘口，给予胃肠减压，全胃肠外营养、消炎、对症、支持治疗。第7日出现粪水样皮炎，每日给予造瘘口及皮肤护理，更换造口袋。1周后皮肤好转。治疗28d，瘘口处渗出液减少，拔出胃管，给予易消化、不产气、无刺激性、有营养的流质食物，少量多餐。手术后56d体质基本恢复办理出院。

2 护 理

2.1 营养支持

由于肠瘘患者营养大量丢失，肠道吸收面积减少或肠管旷置，加之病程长，长期的禁食、治疗，机体消耗增加，其营养支持非常重要。遵医嘱给予完全胃肠外营养，配制全营养混合液（即三升袋），由锁骨下静脉注入，其配方为：10%葡萄糖注射液1000mL，5%葡萄糖注射液500mL，0.9%氯化钠注射液500mL，30%脂肪乳200mL，18种氨基酸250mL，10%氯化钠30mL，水溶性维生素1g。根据血糖情况加胰岛素，根据电解质情况调整氯化钾的用量，同时每日检测电解质的变化，每周检查肝肾功能。另外由于患者需长时间静脉注射，并且要保证每天液体量按时输注，如果患者没有锁骨下静脉或PICC置管，每日穿刺时要注意保护血管，从远端小静脉开始，必要时留置一次性套管针，减少对血管的损害。配制营养液的过程要符合规定的程序，有专人负责，要严格无菌操作，并防止空气污染，最好现用现配。锁骨穿刺处每周换药两次，如有异常随时换药。准确记录出入量，特别是24h造瘘口丢失的液体量，维持出入水量的平衡。同时还要密切观察病情变化，包括体温、脉搏、血压、心率、尿量等情况。

2.2 瘘口处皮肤的护理

患者出现侧瘘后第7日瘘口周围皮肤发红、破溃，出现粪水样皮炎，每日给予皮肤护理及更换造瘘袋，第3天破溃表皮脱落，皮肤变粉，明显好转，7d后皮肤基本恢复。具体护理如下：①清洁造口及周围皮肤，一般用温水擦洗，可以用棉球、纱布或专用抹布，使干燥无水。②上造口保护粉于造口周围皮肤上，范围大小大于造口袋底盘，待干5min后，让保护粉与皮肤充分吸收（保护粉有消炎把干的功效），5min后将皮肤表面的粉末用棉签擦掉，

如有皮肤破溃不用强行擦去保护粉。③将保护膜涂抹于造口周围皮肤，涂抹范围大于造口袋底盘，待干5min。④这时剪切造口袋底盘，底盘剪切大小一定要合适，因为太大无法收集粪便，太小摩擦肠管易出血。底盘与皮肤缝线之间距离大约1mm（约1根火柴棒大小）。⑤保护膜待干5min后，底盘剪好时，开始粘贴底盘，由下向上粘贴，粘贴好后用双手热敷按压底盘（大约15～20min），使皮肤与造口袋底盘充分接触而且固定牢靠，不能有缝隙，这样粪便才能有效收集而且预防皮肤破损，切忌不能用热的物品（热水袋、电热宝等）直接放于造口袋底盘上，这样容易造成烫伤。

2.3 饮食指导

患者病情好转，拔出胃管，这时正确的指导进食很重要，开始应进流质饮食，少量多餐，宜食清淡、软烂、无刺激、不产气、无气味、易于消化吸收、营养丰富的食物。随着肠道代偿功能的建立，可逐步增加一些蛋白质和脂肪，食物宜低渣、切细、煮烂，量要逐渐增加，防止消化不良，进食时要细嚼慢咽，有利于消化吸收。饮食宜稍干，进餐时，少饮水或不饮水，减慢食糜流动速度，在两餐之间或晚间可饮水，餐后应卧床片刻，防止出现腹胀、头晕、恶心等。

2.4 早期活动

肠瘘患者病程长，消耗大，又需长时间卧床，容易产生各种并发症，所以除加强日常护理外，必须积极协助和指导患者进行被动和主动的活动，按时按摩骨突部位，防止发生褥疮。帮助患者做四肢屈伸运动，每日2～3次让患者取半卧位和叩击背部，防止发生肺不张、坠积性肺炎。同时指导患者在床上做腹式呼吸、拍胸、活动上下肢，防止发生静脉血栓。患者在腹部伤口愈合，无发热和其它制动因素的情况下，应及早离床活动。方法是先坐在床沿上，然后扶着床在床边走动或在椅子上略坐片刻，逐步增加活动范围和时间。

2.5 心理护理

由于肠瘘病程长，瘘口愈合慢，治疗效果不显著，患者产生焦虑心理，担心自己的病治不好，对医护人员失去信心，甚至出现悲哀的心理，对周围事物漠不关心。针对这种情况，我们首先做家属的思想工作，以取得家属的配合，向其如实说明患者的病情，让其了解病情，并且要相信医护人员，配合治疗和护理，最重要的是要给予患者极大的支持，让患者感觉温暖。然后再做患者的思想工作，与患者建立良好的护患关系，尽量满足患者的合理要求，适时疏导，对她加倍关心体贴，在生活上多给予照顾，尽量减少其痛苦，取得其信赖，将治疗的点滴效果及时反馈给患者，如瘘口液量的减少，让患者感到治疗的效果，以增强信心。另外，将患者情绪上的细微改善给予及时的肯定和鼓励。还要保持瘘口周围清洁、干燥，使患者感觉舒适，不致产生沮丧情绪。

3 体 会

由于肠瘘病程长，病死率高，治疗效果不明显，而且易出现并发症，所以肠瘘患者各方面的护理很重要，是提高患者生存率的重要手段。此患者是二次手术后出现的肠瘘，患者及家属的心理压力都很大，而且患者全身营养状况较差，所以给予科学的营养支持及心理护理尤为重要。由于肠瘘渗出量大，为控制腹部感染，应按时给以抗生素。其次在我们给患者做瘘口护理及皮肤护理时，要有充分的耐心和爱心，让患者得到我们精心的护理，信任我们，这样患者恢复得也很快。另外，肠瘘患者并发症的观察也很重要，要高度警惕，严密观察病情变化，发现异常及时通知医师立即解决。

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1671-8194（2013）18-0308-02