王正成

（嘉峪关市第一人民医院，甘肃 嘉峪关 735100）

PPH联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效观察(附127例报道)

王正成

（嘉峪关市第一人民医院，甘肃 嘉峪关 735100）

目的探讨PPH联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床的临床效果。方法回顾性分析我科对127例环状混合痔的患者行PPH术，同时对部分痔核行外剥内扎术治疗的临床资料。结果全部病例术后肛门形态恢复良好，肛门平整，无水肿，无肛门失禁、无肛门狭窄、无术后大出血、无感染、无肛门溢气溢液等并发证。结论两种术式联合，具有多种优点，能够互补单一术式的不足。两种术式联合的优势为：手术产生创伤较小，手术安全性较高，进行手术后患者体感疼痛较轻，术后恢复较快，且因手术所产生并发症较少。最显著优势为对肛门功能方面进行保护，主要运用治疗环状混合痔，是临床使用较广且实效较好的方法，且拓展了PPH术的适应证。

PPH；外剥内扎；环状混合痔

自2009年1月份到2012年12月我科采用PPH联合外剥内扎术治疗环 状混合痔127例，均取得了良好的疗效，能有效弥补单一术式存在的不足。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组127例患者，根据中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南》进行分度，均为Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔，男68例，女59例，年龄21～83岁，平均44岁；病史2～35年，平均14年；本次发病1～6d，平均天数3d，合并严重其他系统疾病者18例（冠心病1例、高血压病6例、糖尿病4例、重度贫血7例）。Ⅲ度84例，Ⅳ度43例。

1.2 手术方法

①器械：本组全部采用常州市智业医疗仪器研究所特制的HG型肛肠吻合器。②术前准备：术前常规检查，手术前1日晚及手术当日晨各行清洁灌肠。③手术步骤：割取留下石位通常在腰麻或骶麻后，消毒剂一般是0.2%浓度的安尔碘溶液，然后把洞巾覆盖于上面。手术前要进行例行的诊断，使肛部扩张使其能容纳四个手指。接着把肛管扩张器插入，然后缝4针使其和肛周附近的皮肤结合，然后取下内栓，对肛管直肠黏膜进行清洗去除病菌。再者，明确齿状线在何处，在离齿状线3～4cm的3点，采用叫做2-0的荷包，其缝线易吸收，黏膜和其下层一般用它进行缝合，针数为6～8针。跨针不宜太大，缝1～2针7号丝线在9点位，用作牵引，所以要使其穿过荷包缝线，这样两侧的黏膜在进行闭合牵拉后能够固定进钉仓。直肠很大程度脱垂和一些痔核很大的，于9点位处，即荷包下面大概1cm的地方又增加一荷包。吻合器要最大程度打开，微量的液体石蜡涂在上端，插入直肠并进过肛管，要保证吻合器的上端头位于缝合线的上面。接着使荷包线拉紧，在吻合器两边各自导出缝线和牵引线并使其对接。拧紧吻合器和拉紧牵引线要同步进行，方向为顺时针，当红色指针位于绿色可视区最下方时即可停止；女性患者在这时检查阴道最合适，后壁便不会在吻合器仓内出现。开动保险设备，触发吻合器使其关闭时间＞30s。吻合器的松开要逆时针进行，离开吻合口时要谨慎；对吻合口状况要认真审查，出现活动性出血现象时，使其停止流血通常要缝8针，采用3-0缝线。取出扩张器，后续肛门会恢复并闭合，接着仍需对痔核做追踪检查。④痔核切除全部的外痔在进行PPH手术后，都有回缩，只是大小幅度不同。有些痔体大的或回缩不理想的，对外痔区进行“V”型切割，沿着齿状线使外痔区脱离，接着对内痔区进行纵行的钳夹，结扎手术后要割去7号丝线。有些静脉扩张很严重，切开上端区域后设一个“窗口”，移除曲张静脉就从该“窗口”进行，对皮赘的移除按照梭形进行。肛裂切扩术适用于并发肛裂患者，手术后在排气管内插入肛管，创面的护理采用油纱和不含细菌的敷料。⑤术后处理为防伤口感染，采用抗菌素1～2d注射进静脉。手术后6h内，进食食物应为半流体，3d后可正常进餐。术后也要护理肛门多进行换药，需给大便不通的患者开具药物改善肠道。

2 结 果

本组病例手术时间30～50min，平均38min，住院时间5～7d，平均住院日6d。吻合器切下组织均呈完整环状，切除直肠黏膜宽度为1.45～2.95cm，常规病检示为直肠黏膜层、黏膜下层及少许肌层及部分内痔组织。手术当晚因肛门疼痛服止痛药止痛者94例，占50.27%，肌注瑞利泰针者16例，占8.56%。术后第1所有患者疼痛基本缓解或明显减轻，术后6d内肛门便痛基本消失，术后尿潴留11例，占5.88%。另外，双荷包缝合切除直肠黏膜宽度、黏膜环完整度、痔核回缩明显优于单荷包组，但术中出血、术中下腹部疼痛及术后肛门疼痛明显多于单荷包组，手术时间也明显长于单荷包组。在对本组病例术后状况进行观察可发现，肛门外观平整，未发生肛门失禁、肛门狭窄等一系列临床症状。术中和术后均并未发生大出血。肛垫复位固定良好，肛缘外观保持平整美观，患者满意度高。术后随访3个月～3年，症状无复发。

3 讨 论

我们选择联合手术治疗环状混合痔原因和依据：在对患有环状混合痔，病情处于Ⅲ、Ⅳ期患者进行手术时，常用各种术式均有利有弊：采用痔环切术可将所有痔核完全切除，术后观察肛门外观治疗效果主要表现为平整美观、无肛缘水肿、无皮赘突起等优点。但存在几个方面不足：极易破坏钢管正常结构，影响其正常功能[1,2]，另一术式为外剥内扎术，其优点为能较好保护肛门政策功能，不足为因混合痔痔体间界限消失或基本消失，呈环状或接近环状突起，造成原有保留皮桥和黏膜桥在手术后出现痔体突出、水肿状况，而如果在切除痔体时切除过多容易出现肛门狭窄问题，且在术后患者常会出现肛门剧烈疼痛，痔疮复发等问题[3]。1998年，学者PPH基于肛垫下移学说提出的一种新型手术方式。肛垫组织作为人体中正常解剖组织，主要发挥肛门静息压作用。在人体中能发挥这一作用组织中所占比例为15%～20%，在协助括约肌维持肛门正常闭合方面发挥重要作用；此外，肛垫组织中存在十分丰富感觉神经末梢。神经末梢能组成管内壁感受器，在发挥辨别觉功能方面十分关键[4]。患有痔病患者多因肛垫组织动静脉吻合，使肛垫组织原有调节功能发生异常，出现静脉回流阻滞，极易造成肛垫组织发生水肿、下移等临床表现[5]。

采用PPH对肛垫进行有效保护机理为：①在齿状线上3～4cm处环行切除约2～3cm左右直肠末段黏膜及黏膜下层，并一次性完成吻合，能上提痔组织，并使其重新恢复和固定于原来位置；②通过完全切除，可有效阻断来自直肠下动脉血液供应，故能有效减少痔肥大和痔充血等现象出现。③采用联合术式将肛垫上提复位后，可有效恢复肛管区正常解剖层次与结构，最大程度恢复肛门自制功能，降低肛管内部压力，逐步使得盆肌群恢复正常。联合术式能更加完整保留肛垫组织、肛管区域解剖及组织结构，故在手术后能最大程度减轻患者疼痛感，能最大程度减少手术对肛门正常功能影响。PHP运用于环状混合痔临床治疗中能有效突破以往治疗中存在难题，即保留皮桥、黏膜桥难等问题，同时可有效改善因齿线上下过多切除及结扎而导致破坏肛垫及肛管精细正常结构，肛门变得狭窄。临床观察可知PPH术运用常会出现部分肛垫不能满意回缩现象，存在一些如结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔及肛缘皮赘等症状，患者常会伴有脱垂、瘙痒、异物感等临床表现。我们采用PPH术联合外剥内扎术手术方式对Ⅲ～Ⅳ期环状混合痔治疗进行治疗，取得良好手术疗效，一方面能恢复肛垫功能，另一方面能切除外痔、剥离静脉丛、结扎未能完全恢复的痔体、恢复肛门功能和形态。采用联合手术方法治疗环状混合痔，既能根除痔症状，亦能有效避免手术可能产生一些并发症：因肛管皮肤切除过多而发生肛管缩小和肛门狭窄等一系列并发症；还可减少手术中因为齿线上下过多切除以及结扎等原因发生破坏肛垫及肛管精细结构现象发生，能保证肛门功能正常发挥。两种术式联合优势：手术产生创伤较小，手术安全性较高，进行手术后患者体感疼痛较轻，术后恢复较快，且因手术所产生并发症较少，是治疗环状混合痔的较为实用的方法。

[1] 傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):653-655.

[2] 黄莛庭.痔的近代概念[J].大肠肛门病外科杂志,2000,6(1):20-23.

[3] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:696.

[4] 刘俊青.痔瘘围手术期的镇痛治疗[J].中国肛肠病杂志,2002,22 (3):22.

[5] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:179.

R657.1+8

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1671-8194（2013）18-0260-02